http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111114-00000021-kyt-l26

医療ミスで肝移植患者死亡　京大病院　透析器具を誤装着
京都新聞 11月14日(月)22時59分配信

　京都大医学部付属病院（京都市左京区）は１４日、同病院で脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が死亡した、と発表した。手術後の人工透析で誤ったフィルターを装着した医療ミスとみられるという。同病院は遺族に経過を説明して謝罪するとともに、京都府警に届け出た。府警捜査１課と川端署は、医療過誤による業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を進める。
　京大病院によると、患者は肝硬変のため肝胆膵・移植外科で脳死移植手術を希望、５日に手術を受け、術後の経過は良好だった。腎不全を併発していたため、同外科の病棟で継続型の人工透析を受けていたが、１２日午後７時半に透析用フィルターが入った筒状の容器（カラム）を交換した後に容体が悪化、血圧が不安定となり翌１３日午前１０時５０分に死亡した。
　死亡後の同病院の調査で、血しょう分離に用いる別のフィルターが入ったカラムを誤って装着したことが分かった。カラムは同外科の看護師１人が用意し、当直医２人が装着した。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。
　府警は１４日に患者を司法解剖したが、死因は特定できなかった。既に京大病院からカルテと実際に使われたカラムの任意提出を受けており、今後、病理検査などを進めるとともに、医師や看護師から事情を聴いて死亡と医療ミスの因果関係を調べる。

移植患者死亡は人工透析の器具交換ミス　京大病院「単純な過失。心からおわび」
2011.11.14 22:04 産経ニュース［westピックアップ］ 

　脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が手術後に死亡したことについて京都大病院（京都市左京区）は１４日、「単純な過失。心からおわびする」とミスを認め、謝罪した。腎不全の治療で使っていた人工透析の血液濾過（ろか）器を交換する際、誤って肝不全の患者に使う血漿（けっしょう）分離器を取り付けたことが原因とみられる。

　京都府警はすでに病院側から報告を受け、業務上過失致死容疑での立件を視野に捜査している。

　男性は肝硬変で入院。５日、四国地方の６０代の男性からの提供で脳死肝移植を受け、１１日に病棟に移った。腎不全も患っており人工透析を受けていた。

　病院側の説明によると、１２日午後７時半、使用していた血液濾過器を当直医２人が交換する際、看護師が誤って用意していた血漿分離器を装着。男性は血圧が低下するなど容体が悪化し、翌日午前１０時５０分ごろに死亡した。

　血液濾過器（長さ約２２０ミリ、直径約３５ミリ）と血漿分離器（長さ約２９０ミリ、直径約４２ミリ）は円筒形だが大きさが異なり、印字されている文字の色も違うが、装着口は同じで保管場所では隣に置いていた。６年目の当直医が１１年目の看護師に準備を頼み、１１年目の当直医とともに取り付け、死亡後に別の医師が誤りに気づいた。当直医の一人は「少し大きく違和感があった」と話しているという。

　病院側は遺族に謝罪し、「確認を怠った」と説明。三嶋理晃病院長は会見で「間違ったものを取り付け、亡くなるまで発見できなかったという２つのミスが重なった。二度と起こらないよう万全の対策を進めたい」と説明した。

　京大病院では、１０月にも脳死肺移植を受けた４０代の女性患者の人工心肺が止まり、意識不明の重体になる事故が起きている。

http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/111114/waf11111422210015-n1.htm