高濃度抗生物質誤投与で、乳児の足指３本壊死…

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-00000103-mai-soci

＜兵庫県立病院＞乳児の足指３本壊死…高濃度抗生物質誤投与
毎日新聞 8月21日(水)21時44分配信

　兵庫県は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）に心臓疾患で入院中の生後１カ月の女児に、規定より１０倍濃い抗生物質を投与し、右足指３本が壊死（えし）し切除する医療ミスがあったことを明らかにした。既に家族に謝罪し、補償について協議する。

　県病院局企画課によると６月２８日、女児に発熱があり、抗生物質「バンコマイシン」を右足のかかと上部から点滴するよう、循環器科の３０代女性医師が２０代女性看護師に指示した。点滴開始から約１時間４０分後、詰まったことを知らせる警報が鳴り、その後、右足指３本の壊死が確認され、８月に切除したという。

　病院は高濃度の抗生物質により足の血管が詰まったのが原因とみている。点滴の際、量などは処方箋に記すか、口頭の場合でも復唱して確認する規則だが、守られていなかった。斉藤芳樹課長は「基本ルールが徹底されていなかった。あり得ないミスで申し訳ない」としている。【渡辺暢】

１０倍濃度の抗生物質、乳児の足の指壊死、切断　兵庫県立こども病院で医療ミス
産経新聞 8月21日(水)21時24分配信

　兵庫県は２１日、同県立こども病院（神戸市須磨区）で今年６月、生後１カ月の女児に誤って抗生物質を規定の１０倍の濃度で投与したと発表した。投与により女児は右足の指３本が壊死（えし）、切断を余儀なくされた。病院はミスを認め家族に謝罪、今後補償を検討する。

　県によると、同病院は６月２８日、心臓疾患で入院中の女児が発熱したため、抗生物質を点滴で右足首から投与。しばらくすると異常を知らせるアラームが鳴り、確認すると足が変色していたため、投与を中断した。

　しかし、その後、右足の指が壊死。８月６日に右足の中指の第１関節から先と薬指、小指の切断手術を行った。

　院内調査で、女性看護師が抗生物質を規定の１０倍の濃度で投与していたことが判明。循環器科の女性医師が口頭で指示し、看護師は復唱して確認していなかったが、濃度を誤った詳細な経緯については不明という。

　これとは別に、県はこの日、県立がんセンター（同県明石市）で６月上旬、５０代女性の手術で、麻酔器の操作を麻酔科の男性医師が誤り、二酸化炭素が体内にたまり女性が一時心肺停止となる事故があったと発表した。

　女性は蘇生（そせい）措置で回復したが、県は慰謝料として５０万円を支払うことで女性側と合意した。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-00000573-san-soci

生後１か月女児に１０倍の抗生物質、足の指壊死
読売新聞 8月21日(水)20時16分配信

　兵庫県は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）で、生後１か月の女児に誤って通常の１０倍の量の抗生物質を投与し、副作用のために足の指３本を壊死(えし)させる医療ミスがあったと発表した。

　歩行に影響が出るとみられ、県は今後、補償する。

　県によると、先天性心臓疾患で入院し、発熱していた女児に対し、６月２８日午前、３０歳代の女性医師が抗生物質バンコマイシン４０ミリ・グラムの投与を決めた。２０歳代の女性看護師に準備を指示したが、正しく伝わらず、看護師は４００ミリ・グラムを用意し、医師が右足首から全て点滴。１時間４０分後、医師は女児の足の変色を見つけたが、ミスには気付かず、３日後に看護記録を調べて過剰投与が発覚した。バンコマイシンの血流を阻害する副作用のため、女児の右足の小指と薬指、中指の一部は壊死し、８月に切除した。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-00000924-yom-soci

痛ましい事故です…
適切な補償と、原因究明や再発防止が望まれます。

ただ、ここに『責任追及』を加えると、
（医師vs看護師での）責任の押し付けあいになるのは間違いないでしょうね…

今後、訴訟に発展するかどうか等にも注目しています。

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県立こども病院で点滴ミス　濃度誤り乳児の足指壊死
2013/8/21 21:56　神戸新聞
 
　県病院局は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）で生後１カ月の乳児に抗生剤を点滴する際、濃度を本来の１０倍に誤る医療ミスがあったと発表した。乳児は右足の指３本が壊死し、切断を余儀なくされたという。また、県立がんセンター（明石市）でも機材の操作ミスで女性患者が一時心肺停止に陥る医療事故があった。

　病院局によると、点滴ミスがあったのは６月２８日。心臓疾患で入院中の女の子の乳児が発熱し、抗生剤を投与するため医師が看護師に溶解方法を口頭で指示。看護師が抗生剤を規定量の１０倍の濃度に薄めて投与したという。

　点滴終了後、乳児の右足首から先が変色し、別の医師がカルテを確認してミスに気づいたという。その後、壊死した小指と薬指の２本と、中指の第１関節から先を８月６日に切断した。

　病院局の調査に対し、医師と看護師の説明に食い違いがあるという。病院のマニュアルでは緊急時を除き、投薬の指示は処方箋に基づくよう定められおり、医師はこの規定を怠り、看護師も復唱など必要な確認をしていなかった。

　同病院は乳児の家族にミスを認めて謝罪。今後、症状が固定した段階で補償に向けた話し合いをするという。

　一方、県立がんセンターのミスは６月４日にあり、手術のための麻酔をする際、麻酔医が機材の操作を誤り、５０代の女性患者が一時心肺停止となった。体内の二酸化炭素を排出する装置がスリープ（休止）状態になっていることに気づかなかったことが原因という。女性は５日後に意識を取り戻した。後遺症はなく、６月に本来の手術を受けたという。

　県病院局の岡本周治病院事業副管理者は「安全で安心な医療の提供に努める中でこのような事案が発生し、大変申し訳なく思っている。今後、より一層医療安全対策を充実し、再発防止に努めたい」とのコメントを出した。（三木良太）

http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/201308/0006270711.shtml