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確かに こんなすぐにゼロ件にできたのであれば、もっと早くに死亡事故を減らせたのではないかと思ってしまいがちですが、新たな事故を防ぐための安全対策に、積極的に取り組んでいる関係者の努力は、 もっと賞賛されてもいいと、私も思います。 私にとっては、それ以上に興味をもった記事は、 日本柔道 2人の「会長」の歴史的対話――全柔連と被害者の会の初協議会 事故対応委員会の設置は吉か凶か です。 「重大事故総合対策委員会」の設置は吉か凶か
この「柔道事故」を「医療事故」に、「学校や教育委員会」を「病院や医師会」に置き換えても、被害者の会が提案した、事故発生時の第三者による調査機関の設置については、全柔連側もすでに同種のものを準備していた。有識者を含む15名から成る「重大事故総合対策委員会」（仮称）である。被害者の会の要望とも重なり、この委員会は迅速に整備が進められると考えられる。ただしここで、これまでさまざまな学校事故対応を見てきた私の経験から、一つだけ注意を促しておきたい。 被害者の立場を重視した事故対応委員会は、両刃の剣である。これまで個別の事故に対して、全柔連側がほとんど見向きもしなかったことからすれば、なるほど事故対応委員会の設置は大きな前進である。その点は、高く評価したい。 しかしながら私は、その委員会の善意なる活動が、事故被害者の口を封じてしまうことにならないかと危惧する。競技団体側が、誠意をもって被害者に対応しようとするほど、被害者は文句が言いにくくなることがある。 事実究明なくして再発防止なし 被害者の不満が生じやすいのは、事実究明を疎かにしたままに、誠意や善意が示されるときである。たとえば学校の部活動で死亡事故が起きたときに、学校や教育委員会が十分な調査もしないままに、「命を大切にしましょう」と集会を開いたり特別なイベントを催したりする場合である。遺族はその前にまず、何が起きたかを知りたいのである。 万が一事故が起きてしまったときには、何よりも事実究明を優先させること。事故現場にいた指導者や生徒から、事故状況について迅速に聞き取りをおこない、どのような経緯で事故が発生したかを速やかに明らかにしなければならない。その作業を怠ったままに再発防止というきれい事を言っても、被害者は納得しない。そもそも、事実が何かもわからずに再発防止策など立つはずもない。「事実究明なくして再発防止なし」である。村川会長は、全柔連と手を結んだとしても、「自分たちはつねに全柔連のチェック機関として機能したい」と主張する。そのチェック機能に期待したい。 被害者の会も全柔連も、目指すべき方向は同じ、重大事故の防止である。そのためには事実究明を第一とすること。それこそが、柔道再生に不可欠の要件である。 文脈がほぼ成立しますね… この話をそのまま医療事故に応用するのは無理でも、参考にすべき点は多いと私は思いました。 |
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2014年12月09日
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