|
研修医が造影剤取り違え＝78歳女性患者死亡―国際医療センター
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00000143-jij-soci時事通信 4月18日(金)19時6分配信 国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）は18日、レントゲン撮影で使う造影剤を取り違え、都内の女性患者（78）が死亡したと発表した。同病院は重大な医療事故として、警視庁牛込署に届け出た。 発表によると、女性は足や腰の痛みを訴え、16日に検査入院。脊髄のレントゲン撮影などの検査を受けた後、けいれんが起きて意識を失い、同日午後8時ごろ、ショックによる多臓器不全で死亡した。 整形外科の5年目の女性研修医（29）が、血管用の造影剤「ウログラフィン」を脊髄用の「イソビスト」と取り違え、脊髄に注射した。浸透圧が約6倍高く、神経に損傷を与えたとみられる。 ＜造影剤＞担当医が違う種類を使用、７８歳女性死亡 東京 毎日新聞 4月18日(金)21時10分配信 国立国際医療研究センター（東京都新宿区）は１８日、検査入院していた女性患者（７８）の脊髄（せきずい）をエックス線撮影で検査する際、担当医が使用を禁止されている造影剤を誤って注入し、患者が死亡したと発表した。センターは遺族に謝罪し、警視庁牛込署に届け出た。センターの中村利孝病院長は１８日記者会見し、「薬剤の指導、管理が不徹底だった」と謝罪した。 同センターによると、患者は腰の脊椎（せきつい）疾患で１６日に検査入院。同日午後２時から、整形外科の女性医師（２９）が脊髄の造影検査を実施した。その際、血管や尿路用の検査に使う高濃度の造影剤「ウログラフイン」を脊髄に注入した。患者は検査終了から３０分後にけいれんを起こして意識を失い、午後８時ごろにショックによる多臓器不全で死亡した。 ウログラフインが入った箱や容器には「脊髄造影禁止」と、脊髄への注入を禁じる記載がある。しかし、センターの聞き取りに医師は「造影剤はどれも同じで問題ないと思った」と話し、使用禁止との認識がなかったという。 中村病院長は若い医師への教育不足を認め、「リスクの高い薬剤は看護師らと二重チェックするマニュアルもあるが、できていなかった。二重チェックを徹底する」と話した。【桐野耕一】http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00000110-mai-soci 「同じものだと…」禁止造影剤脊髄に、女性死亡
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20140418-00050186-yom-soci読売新聞 4月18日(金)23時40分配信 国立国際医療研究センター病院（東京都新宿区）は１８日、整形外科の女性医師（２９）が造影剤の種類を誤って注射し、入院中の女性を死亡させる医療事故があったと発表した。 同病院は遺族に謝罪した上で、「重大な過誤があった」と警視庁牛込署に事故を届け出た。同署は業務上過失致死容疑で捜査している。 病院によると、亡くなったのは脊髄の造影検査を受けていた東京都内の女性（７８）。女性は足腰の痛みを訴え、今月１６日に検査入院し、同日午後２時から脊髄の造影検査を受けた。医師が、脊髄への投与が禁止されている造影剤「ウログラフイン」を注射した結果、女性は検査終了後にけいれん発作を起こして意識を失い、午後８時過ぎに死亡した。ショックによる多臓器不全が死因とみられる。 この医師は、医師になって５年目の研修医で、脊髄の造影検査を１人で行うのは初めてだった。ウログラフインは尿路や血管などの造影用に使われ、脊髄に使うと重い副作用の恐れがある。同病院では、脊髄の検査に別の造影剤を使用しているが、医師は病院の調査に、「造影剤は、血管用も脊髄用も同じものだと思っていた」と話したという。 同病院は今後、造影検査を行う際は撮影する技師も立ち合わせ、複数で造影剤を確認するなどして再発防止を図る。 お亡くなりになった女性のご冥福をお祈りします。m(__)m リスクの高い薬剤は看護師らと二重チェックするマニュアルもあるが、できていなかった。(毎日)この医師は、医師になって５年目の研修医で、脊髄の造影検査を１人で行うのは初めてだった。同病院は今後、造影検査を行う際は撮影する技師も立ち合わせ、複数で造影剤を確認するなどして再発防止を図る。まさか自分で撮影したりはしないでしょうが、看護師の手伝いもなく、初めての検査を行なったのでしょうか？ それでも、後期研修３年目でもうすぐ研修終了の研修医がこんなミスをするとは… どうなることやら… |
過去の投稿日別表示
[ リスト | 詳細 ]
2014年04月19日
全1ページ
[1]
コメント（8）
全1ページ
[1]
