造影剤誤注入事故、在宅起訴へ…

この話の続報ですが、
略式ではなく、正式に起訴されたようです…

　女性患者＝当時（７８）＝に誤った造影剤を注射して死亡させたとして、東京地検は９日、業務上過失致死罪で、国立国際医療研究センター病院に勤務していた整形外科の女性医師（３０）＝東京都新宿区、退職＝を在宅起訴した。

　起訴状によると女性医師は平成２６年４月１６日、検査入院していた女性に脊髄（せきずい）の造影検査をした際、脊髄への投与が禁止されている造影剤「ウログラフィン」を誤って注射し、急性呼吸不全で死亡させたとしている。

　同病院によると、医師は医大卒業後５年目のレジデント（後期研修医）で、１人で造影剤の脊髄注射を行うのは初めてだった。警視庁捜査１課の任意聴取に対し、「使ってはいけないとは知らなかった」と容疑を認めていたという。

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20150309-00000551-san-soci

『医大卒業後５年目のレジデント（後期研修医）』としてはお粗末なミスですが、
同様の事故は昔から続いており、薬剤にも注意喚起はありますが、起こり続けています…

私は泌尿器科医ですので、今もウログラフィンを使っていますが、
オムニパークなどの、もう少し浸透圧の低い造影剤で代替できないとは思いません。
（異論がありましたら、教えて下さい）

次の悲劇を防ぐためにも、これを機にウログラフィンを廃止するのも、一つの案ではないでしょうか？

この話も、

　本件事故の主な原因は、担当医の造影剤に対する知識が不足し、脊髄造影検査には禁忌であるウログラフインを誤使用したがためでした。

http://www.ncgm.go.jp/topics/zoueizaigosiyou_houkoku260826.pdf

と断じた、病院の事故報告書があったりします。

それに続いて、

担当医は他病院では脊髄造影検査の経験がありましたが、当院では初めて行う検査でしたので、指導医が検査に立ち会うことが必要であったと考えられました。また、放射線透視室の運用体制や造影剤の管理体制について、セーフティネットのさらなる強化が必要であること等が指摘されました。

とありますが、結局は医師個人の責任で話は終了し、
またどこか別の場所で同じような事故が繰り返されるのでしょうね…orz

↓↓↓　宜しければポチっと押して下さい。m(__)m
http://widget.blogram.jp/images/bgButton1_whi.gif
blogramランキング参加中！