![[11]](https://s.yimg.jp/i/jp/blog/p3/images/paging_for2.gif){kind=small}
|
医療ミスで肝移植患者死亡 京大病院 透析器具を誤装着
京都新聞 11月14日(月)22時59分配信 京都大医学部付属病院（京都市左京区）は１４日、同病院で脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が死亡した、と発表した。手術後の人工透析で誤ったフィルターを装着した医療ミスとみられるという。同病院は遺族に経過を説明して謝罪するとともに、京都府警に届け出た。府警捜査１課と川端署は、医療過誤による業務上過失致死の疑いもあるとみて捜査を進める。 京大病院によると、患者は肝硬変のため肝胆膵・移植外科で脳死移植手術を希望、５日に手術を受け、術後の経過は良好だった。腎不全を併発していたため、同外科の病棟で継続型の人工透析を受けていたが、１２日午後７時半に透析用フィルターが入った筒状の容器（カラム）を交換した後に容体が悪化、血圧が不安定となり翌１３日午前１０時５０分に死亡した。 死亡後の同病院の調査で、血しょう分離に用いる別のフィルターが入ったカラムを誤って装着したことが分かった。カラムは同外科の看護師１人が用意し、当直医２人が装着した。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。 府警は１４日に患者を司法解剖したが、死因は特定できなかった。既に京大病院からカルテと実際に使われたカラムの任意提出を受けており、今後、病理検査などを進めるとともに、医師や看護師から事情を聴いて死亡と医療ミスの因果関係を調べる。 移植患者死亡は人工透析の器具交換ミス 京大病院「単純な過失。心からおわび」 2011.11.14 22:04 産経ニュース［westピックアップ］ 脳死肝移植を受けた５０代の男性患者が手術後に死亡したことについて京都大病院（京都市左京区）は１４日、「単純な過失。心からおわびする」とミスを認め、謝罪した。腎不全の治療で使っていた人工透析の血液濾過（ろか）器を交換する際、誤って肝不全の患者に使う血漿（けっしょう）分離器を取り付けたことが原因とみられる。 京都府警はすでに病院側から報告を受け、業務上過失致死容疑での立件を視野に捜査している。 男性は肝硬変で入院。５日、四国地方の６０代の男性からの提供で脳死肝移植を受け、１１日に病棟に移った。腎不全も患っており人工透析を受けていた。 病院側の説明によると、１２日午後７時半、使用していた血液濾過器を当直医２人が交換する際、看護師が誤って用意していた血漿分離器を装着。男性は血圧が低下するなど容体が悪化し、翌日午前１０時５０分ごろに死亡した。 血液濾過器（長さ約２２０ミリ、直径約３５ミリ）と血漿分離器（長さ約２９０ミリ、直径約４２ミリ）は円筒形だが大きさが異なり、印字されている文字の色も違うが、装着口は同じで保管場所では隣に置いていた。６年目の当直医が１１年目の看護師に準備を頼み、１１年目の当直医とともに取り付け、死亡後に別の医師が誤りに気づいた。当直医の一人は「少し大きく違和感があった」と話しているという。 病院側は遺族に謝罪し、「確認を怠った」と説明。三嶋理晃病院長は会見で「間違ったものを取り付け、亡くなるまで発見できなかったという２つのミスが重なった。二度と起こらないよう万全の対策を進めたい」と説明した。 京大病院では、１０月にも脳死肺移植を受けた４０代の女性患者の人工心肺が止まり、意識不明の重体になる事故が起きている。http://sankei.jp.msn.com/west/west_affairs/news/111114/waf11111422210015-n1.htm カラムは同(肝胆膵・移植)外科の看護師１人が用意し、当直医２人が装着した。二つのカラムは大きさや色が異なるが、同外科が管理する保管所に一緒に置かれていたため看護師が取り違え、医師も気付かず装着したとみられるという。『１２日午後７時半』は土曜日ですか…地方の小さな病院ならともかく、京都大医学部付属病院のような大病院では こういう透析回路などは、普通はＭＥ(臨床工学技士)が管理するものですよね大学病院ですから、休日時間外は医師などに仕事を押し付けるのでしょうね…「肝胆膵」が専門の医師たちですから、透析の回路交換には不慣れだったのでしょう。 （私にも無理です(爆)） もちろん、だからミスをしても許されるという訳ではありませんが、私は大いに同情します。 病院長などは、「単純な過失」と現場の医師を生け贄として警察に差し出すようですが、 こういうシステムしか構築できなかった病院長などにも、責任はあるのではないでしょうか？ |
腎臓移植
[ リスト | 詳細 ]
コメント（6）
|
手術ミスの可能性 高崎総合医療センター 群馬
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20111019-00000035-san-l10産経新聞 10月19日(水)7時55分配信 ■８０代男性患者死亡 国立病院機構高崎総合医療センター（高崎市高松町）で８月に腎臓の摘出手術を受けた８０代の男性患者が、周辺の臓器も切除され、約２カ月後に死亡していたことが１８日、センターへの取材で分かった。 センターは手術ミスの可能性があるとして、高崎署に届け出た。同署は刑事事件を視野に調べている。センターによると、男性は他の医療機関からの紹介で受診。８月の手術後、院内の医療安全委員会を開き、手術ミスの可能性があると判断した。執刀医は現在、診療行為から外れている。 センターの魚住三郎事務部長は、男性の死亡について「患者や家族の意向で公表しなかった」としている。 高崎総合医療センター：臓器摘出でミスか ２カ月後患者死亡、警察に届け出 ／群馬 毎日新聞 2011年10月19日 地方版 国立病院機構高崎総合医療センター（高崎市高松町）で８月上旬、８０代の男性患者の腎臓摘出手術をした際、執刀医が医療ミスをした可能性があるとして、同センターが高崎署に届け出ていたことが分かった。男性は今月中旬に死亡し、同センターは同署に遺体を引き渡した。同署は司法解剖を行い、刑事責任を問えるか関係者から事情を聴いている。 同センターによると、執刀医は摘出手術の際、周辺の臓器も傷つけたという。同センターは８月中に弁護士や専門医などの外部有識者を含めた医療安全委員会を開催。医療ミスの可能性があるとの結論が出たため、同月、高崎署に届け出た。執刀医は診療行為から現在外れているという。 同センターの魚住三郎事務部長は「遺族の意向や要望を聞きながら誠意を持って対応したい。詳細は遺族の意向もあり、司法の判断が出るまで答えられない」と話している。【塩田彩】http://mainichi.jp/area/gunma/news/20111019ddlk10040228000c.html 腎臓がん手術で他臓器も切除、患者２か月後死亡
http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=488892011年10月19日 読売新聞 国立病院機構高崎総合医療センター（群馬県高崎市高松町）で８月に腎臓がんの手術を受けた８０歳代の男性患者が、他の臓器も切除され、２か月後に死亡していたことが１８日、わかった。 病院側は医療ミスの可能性があるとして８月に高崎署に届け出ていた。同署で業務上過失傷害容疑などの可能性もあるとして調べている。 病院などによると、男性は８月３日に開腹手術を受けた際、腎臓に癒着していた他の臓器の一部も切除された。病院は同月、外部有識者も入れた臨時の医療安全委員会を開催。その結果、手術にミスがあった可能性があるとして、執刀した男性医師を当面、診療行為から外すことを決めるとともに、内規に従って同署に届け出た。患者は１０月１３日に死亡した。 病院の魚住三郎事務部長は「遺族には賠償の必要があれば誠意を持って対応したい。警察の捜査結果を待って、公表なども判断したい」と話している。 お亡くなりになった男性のご冥福をお祈りします。m(__)m 記事を３つ並べましたが、左右も不明ですし、どの臓器を損傷したのかも不明です。 （腹腔鏡手術ではないようですね？損傷したのは膵臓、肝臓、下大静脈？） あくまでも記事からの印象ですが、 この件で執刀医のみが刑事罰に問われるのは、私は納得できません。 ただ、何せ情報不足ですので、新たな情報がありましたら教えて下さい。m(__)m |
|
＜京大付属病院＞脳死肺移植の患者 脳障害を起こす
毎日新聞 10月18日(火)0時42分配信 京都大学医学部付属病院（京都市左京区）で今月１０日に脳死肺移植を受けた患者が、手術後に脳障害を起こしたことが１７日、分かった。京都大は患者の容体など詳細については明らかにしておらず、１８日午後に記者会見して説明するとしている。一山（いちやま）智・副病院長（医療安全担当）は毎日新聞の取材に「患者は意識がはっきりしない状態だ。医療ミスがあったかは調査中で分からない」と話した。 京都大などによると、患者は肺リンパ脈管筋腫症の４０代の女性。今月９日、山梨県立中央病院に脳出血で入院した６０代男性が臓器移植法に基づく脳死と判定され、家族が臓器提供を承諾。肺は京都大に移送され、翌日、両肺の移植手術が行われた。 患者さんが何とか回復されることを、お祈りします。 現時点では、毎日新聞の記事のみですので詳細は不明ですが、 記事からは、「医療ミス」というよりは『手術に伴う合併症』だと、私には思えます。 こうやって逐一公表すると、マスコミに厳しく責任を追及されますから、関係者も大変ですよね… 「両肺の移植手術」は、大きな侵襲を身体に与えますので、 一定の割合でこういう合併症が起きるのではないかと… いずれにせよ、検証と再発防止は大切です。 |
|
＜生体腎移植＞養子縁組間で５例 臓器売買事件受け調査
毎日新聞 10月11日(火)10時45分配信 日本移植学会は１０日、生体腎移植をめぐる臓器売買事件を受け実施した、過去５年の生体腎移植の実態調査の中間報告を発表した。養子縁組をした親子間での移植は少なくとも４医療施設で計５例、結婚後１年以内の配偶者間は７施設で計８例あった。いずれも金銭授受など臓器移植法違反の事実は認められなかったが、高原史郎理事長は「少しでも疑義がある事例は、病院側が学会の意見を求めるよう徹底させる必要がある」と話している。 今年６月に発覚した臓器売買事件は、開業医の男性が生体腎移植手術を受けるため、暴力団組員から紹介された臓器提供者（ドナー）と養子縁組を結んだとされる。学会の倫理指針は、病院内倫理委員会の承認を受けるべき事例を「非親族間の提供」に限っており、親族を偽装した今回のような事例を見過ごす恐れがあるとして指針改定を進めている。 調査は生体腎移植の実績がある全国２２１施設に実施し、９月末時点で１２９施設から回答があった。このうち０７年以降、生体腎移植を実施したのは９２施設。非親族間の移植は８施設で１０例あり、いずれも院内倫理委員会の承認を受けていた。 養子縁組間の移植は、親から子が２例、子から親が３例。今回の事件の舞台となった宇和島徳洲会病院から回答はなかった。 ドナーに提供の意思を確認する際、提供を受ける患者が同席する施設が２８施設あることも判明。高原理事長は「自発的意思が担保されているか確認する必要がある」と述べた。 学会は生体肝移植も含めて調査を進め、結果を倫理指針の見直しに反映する。【比嘉洋】 養子縁組をした親子間での移植は少なくとも４医療施設で計５例、結婚後１年以内の配偶者間は７施設で計８例あった「いずれも金銭授受など臓器移植法違反の事実は認められなかった」という話ですが、先日の宇和島徳洲会病院の事件を含め、 捜査関係者でもない医療者に犯罪性の有無を完璧にチェックさせるのは、そもそも無理だと思います。 死体からの腎臓提供が増えれば良いのですが、 日本人の死生観の問題もありなかなか進まない現状では、 どんなにルールを厳しくしても、抜け道を探す人は後を絶たないでしょうね… |
|
「尿管結石」と説明＝緊急入院の小沢元代表
心臓に持病を持つ小沢氏ですので、時事通信 10月7日(金)10時57分配信 体調不良を訴えて東京・千駄木の日本医科大付属病院に緊急入院した民主党の小沢一郎元代表は7日朝、輿石東幹事長に電話し、自身の病状について「尿管結石だった」と説明した。同党幹部が明らかにした。 元代表は輿石氏に対し、「お騒がせした。腰が痛いと思って調べてもらったら、尿管結石だった」と伝えたという。同病院は7日午後に記者会見し、元代表の病状について説明する。 心筋梗塞や大動脈解離などの、もっと深刻な病気も想像してましたが、 「尿管結石」とは何よりです。 尿管結石は非常に痛い病気ですが、生命の危機に直結することは稀ですからね。 |
