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＜兵庫県立病院＞乳児の足指３本壊死…高濃度抗生物質誤投与
毎日新聞 8月21日(水)21時44分配信 兵庫県は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）に心臓疾患で入院中の生後１カ月の女児に、規定より１０倍濃い抗生物質を投与し、右足指３本が壊死（えし）し切除する医療ミスがあったことを明らかにした。既に家族に謝罪し、補償について協議する。 県病院局企画課によると６月２８日、女児に発熱があり、抗生物質「バンコマイシン」を右足のかかと上部から点滴するよう、循環器科の３０代女性医師が２０代女性看護師に指示した。点滴開始から約１時間４０分後、詰まったことを知らせる警報が鳴り、その後、右足指３本の壊死が確認され、８月に切除したという。 病院は高濃度の抗生物質により足の血管が詰まったのが原因とみている。点滴の際、量などは処方箋に記すか、口頭の場合でも復唱して確認する規則だが、守られていなかった。斉藤芳樹課長は「基本ルールが徹底されていなかった。あり得ないミスで申し訳ない」としている。【渡辺暢】 １０倍濃度の抗生物質、乳児の足の指壊死、切断 兵庫県立こども病院で医療ミス 産経新聞 8月21日(水)21時24分配信 兵庫県は２１日、同県立こども病院（神戸市須磨区）で今年６月、生後１カ月の女児に誤って抗生物質を規定の１０倍の濃度で投与したと発表した。投与により女児は右足の指３本が壊死（えし）、切断を余儀なくされた。病院はミスを認め家族に謝罪、今後補償を検討する。 県によると、同病院は６月２８日、心臓疾患で入院中の女児が発熱したため、抗生物質を点滴で右足首から投与。しばらくすると異常を知らせるアラームが鳴り、確認すると足が変色していたため、投与を中断した。 しかし、その後、右足の指が壊死。８月６日に右足の中指の第１関節から先と薬指、小指の切断手術を行った。 院内調査で、女性看護師が抗生物質を規定の１０倍の濃度で投与していたことが判明。循環器科の女性医師が口頭で指示し、看護師は復唱して確認していなかったが、濃度を誤った詳細な経緯については不明という。 これとは別に、県はこの日、県立がんセンター（同県明石市）で６月上旬、５０代女性の手術で、麻酔器の操作を麻酔科の男性医師が誤り、二酸化炭素が体内にたまり女性が一時心肺停止となる事故があったと発表した。 女性は蘇生（そせい）措置で回復したが、県は慰謝料として５０万円を支払うことで女性側と合意した。http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-00000573-san-soci 生後１か月女児に１０倍の抗生物質、足の指壊死
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20130821-00000924-yom-soci読売新聞 8月21日(水)20時16分配信 兵庫県は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）で、生後１か月の女児に誤って通常の１０倍の量の抗生物質を投与し、副作用のために足の指３本を壊死(えし)させる医療ミスがあったと発表した。 歩行に影響が出るとみられ、県は今後、補償する。 県によると、先天性心臓疾患で入院し、発熱していた女児に対し、６月２８日午前、３０歳代の女性医師が抗生物質バンコマイシン４０ミリ・グラムの投与を決めた。２０歳代の女性看護師に準備を指示したが、正しく伝わらず、看護師は４００ミリ・グラムを用意し、医師が右足首から全て点滴。１時間４０分後、医師は女児の足の変色を見つけたが、ミスには気付かず、３日後に看護記録を調べて過剰投与が発覚した。バンコマイシンの血流を阻害する副作用のため、女児の右足の小指と薬指、中指の一部は壊死し、８月に切除した。 痛ましい事故です… 適切な補償と、原因究明や再発防止が望まれます。 ただ、ここに『責任追及』を加えると、 （医師vs看護師での）責任の押し付けあいになるのは間違いないでしょうね… 今後、訴訟に発展するかどうか等にも注目しています。 県立こども病院で点滴ミス 濃度誤り乳児の足指壊死 2013/8/21 21:56 神戸新聞 県病院局は２１日、県立こども病院（神戸市須磨区）で生後１カ月の乳児に抗生剤を点滴する際、濃度を本来の１０倍に誤る医療ミスがあったと発表した。乳児は右足の指３本が壊死し、切断を余儀なくされたという。また、県立がんセンター（明石市）でも機材の操作ミスで女性患者が一時心肺停止に陥る医療事故があった。 病院局によると、点滴ミスがあったのは６月２８日。心臓疾患で入院中の女の子の乳児が発熱し、抗生剤を投与するため医師が看護師に溶解方法を口頭で指示。看護師が抗生剤を規定量の１０倍の濃度に薄めて投与したという。 点滴終了後、乳児の右足首から先が変色し、別の医師がカルテを確認してミスに気づいたという。その後、壊死した小指と薬指の２本と、中指の第１関節から先を８月６日に切断した。 病院局の調査に対し、医師と看護師の説明に食い違いがあるという。病院のマニュアルでは緊急時を除き、投薬の指示は処方箋に基づくよう定められおり、医師はこの規定を怠り、看護師も復唱など必要な確認をしていなかった。 同病院は乳児の家族にミスを認めて謝罪。今後、症状が固定した段階で補償に向けた話し合いをするという。 一方、県立がんセンターのミスは６月４日にあり、手術のための麻酔をする際、麻酔医が機材の操作を誤り、５０代の女性患者が一時心肺停止となった。体内の二酸化炭素を排出する装置がスリープ（休止）状態になっていることに気づかなかったことが原因という。女性は５日後に意識を取り戻した。後遺症はなく、６月に本来の手術を受けたという。 県病院局の岡本周治病院事業副管理者は「安全で安心な医療の提供に努める中でこのような事案が発生し、大変申し訳なく思っている。今後、より一層医療安全対策を充実し、再発防止に努めたい」とのコメントを出した。（三木良太）http://www.kobe-np.co.jp/news/shakai/201308/0006270711.shtml |
医療崩壊（小児科）
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歯ブラシくわえたまま転倒…乳幼児事故に注意
読売新聞 3月28日(木)12時39分配信 乳幼児が歯磨き中に歯ブラシをくわえたまま転倒し、口を負傷する事故が相次いでいるとして、消費者庁と国民生活センターは２８日、「歯磨き中は、保護者がそばに付き添って」などと注意喚起した。 同庁などが全国１３の医療機関から事故情報を集めている「医療機関ネットワーク」には、乳幼児の歯磨き中の事故の報告が２０１０年から今年１月末までに４９件寄せられている。歯磨きしながら歩いていて転んだり、踏み台から落ちたりして、口の中にけがを負ったというケースで、ブラシの先端が頬やのどに突き刺さるなどして、手術や入院を要した例もあった。年齢別では、１歳児が最も多く、２３件を占めた。 同庁などが２月、０〜３歳児がいる保護者１２００人を対象に行ったインターネット調査では、こうした事故が起きていることを知っていた人は約３０％にとどまった。 歯磨きしながら歩いていて転んだり、踏み台から落ちたりして、口の中にけがを負ったというケースで、ブラシの先端が頬やのどに突き刺さるなどして、手術や入院を要した例もあった。年齢別では、１歳児が最も多い本当に、注意して欲しいものです。あの「割りばし事件」のように、死に至る場合もありますからね… くれぐれも、宜しくお願いします。m(__)m |
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札幌市児童心療センター：上田・札幌市長「常勤医３人確保」 運営維持で見通し ／北海道
毎日新聞 2月19日(火)11時9分配信 常勤医５人のうち４人が退職予定となり、運営に支障が生じる恐れのある札幌市児童心療センターの問題を巡り、札幌市の上田文雄市長は１８日の市議会代表質問で、「市内部の医師の人事異動による対応を含め、少なくとも常勤医師３人は確保できる」などと述べ、当面はセンターの運営を維持できるという見通しを示した。 自民党・市民会議の村山秀哉氏（西区）の質問に答えた。 さらに、上田市長は「常勤医師に加え、北海道大、札幌医科大、市内の民間病院に協力を呼びかけ、数人は非常勤医師として確保できる見込みだ」と話した。同センターを巡っては、担当だった渡部正行副市長が後任医師の確保に難航。「局面を打開したい」として、１月末に任期途中で退任した。【高山純二】 この話の続報のようですが… 札幌市児童心療センター維持へ…常勤医３人確保 2013年2月15日 読売新聞 札幌市が４月の人事異動で、市保健所などに在籍する医師２人を市児童心療センター（札幌市豊平区）の配属とする緊急措置を講じ、センターの運営を維持する方針を固めたことが１４日、分かった。 道内で唯一、児童精神科の入院病棟がある市児童心療センターを巡っては、常勤の児童精神科医５人のうち４人が３月末での退職を申し出ており、市は抜本的な対応策に迫られている。北海道大学医学部など外部からの医師確保の調整に失敗した責任を取って、渡部正行・元副市長が今年１月末で退任した事態に発展した。 市保健福祉局によると、医療法施行規則でセンターには最低３人の常勤医が必要とされており、市は保健所などに勤務する精神科医と内科医を常勤医として同センターに異動させ、要件を暫定的に満たす。異動によって保健所などの業務が滞ることはないとしている。 同局は「外部からの医師確保に引き続き取り組み、安定した運営を目指したい」としている。http://www.yomidr.yomiuri.co.jp/page.jsp?id=72858 まあ、こんな内示に逆らわないということは、自信があるのですよね？ |
保護男児死亡損賠訴訟：横浜市に賠償命令 通告や保護、違法性認めず 両親、一部退けられ「残念」 ／神奈川 毎日新聞 10月31日(水)11時39分配信 ０６年に横浜市の児童相談所に一時保護された男児（当時３歳）が死亡した事故を巡り、３０日の横浜地裁判決は死亡について市の責任を認め、両親に対する５０００万円余の賠償を命じた。一方で、両親は入院先から児相への「虐待」通告や一時保護の違法性を訴えていたが退けられ、父親（５１）は「通告や一時保護は不当だと思っている。裁判所がその責任を認めなかったのは残念」と話した。 判決は、卵アレルギーの男児に、卵入りちくわを誤って食べさせた児相の過失を認めた。閉廷後に記者会見した原告側代理人は「アレルギーのある児童を一時保護すること自体に問題があると主張してきたので、注意義務違反が認められたことの意義は大きい」と述べた。 両親は、入院先の病院が「両親が男児に十分な栄養を与えない栄養ネグレクトをしている」と児相にうその通告をし、児相も両親への聞き取りなどをせず不当に一時保護を決定したと主張していた。 これに対し判決は、病院や児相の対応に違法性はないと判断した。代理人は「病院側の主張が認められたのは遺憾。アレルギーの子どもは食事に非常に注意する必要があるが、アレルギーに気を使った食事を作ると、栄養バランスを取るのは困難。病院から指導もなかった」と話した。 同席した男児の父親は「死亡について市の責任が認められたが、もっと早い段階で対処すれば、死に至らずに済んだことも考えられたので、必要な取り組みを進めてほしい」と訴えた。【山下俊輔】 １０月３１日朝刊 アレルギー注意怠る、男児死亡は児相に過失 横浜市に賠償命令／横浜地裁
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20121030-00000042-kana-l14カナロコ 10月30日(火)23時30分配信 横浜市の児童相談所で２００６年、一時保護された男児＝当時（３）＝に、アレルギー源を含む食物を与えて死亡させたなどとして、両親が横浜市などに対し約９千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決で、横浜地裁は３０日、食事と死亡に因果関係があったとして、市の責任を一部認め、約５０９０万円の支払いを命じた。 森義之裁判長は「児相は、男児がアレルギー反応を示す卵を含むちくわを誤って食べさせた過失がある」と注意義務を怠った点を指摘。死因についても急性アレルギー反応の「アナフィラキシーショックを引き起こし、死亡させた」とし、食事との因果関係を認め、市は賠償責任を負うと結論付けた。 原告は、男児が入通院していた国立成育医療研究センター（東京都世田谷区）が「栄養ネグレクトがある」と通告をしたため一時保護になったとして、国の通告責任も訴えていた。 これに対し、森裁判長は「食物アレルギーによる食事制限という事情があったとしても、両親が必要な栄養を与えていなかったことなどには変わりがなく、センターの通告は必要かつ合理的なものだった」とした。 また、一時保護決定をした市の判断についても「合理的根拠があり、違法ではない」として、「保護は必要なかった」とする原告の訴えを退けた。 判決によると、センターは０６年６月、横浜市の児相に「両親が適切な栄養を与えていない」などとして「栄養ネグレクト」と通告。児相は通告を受けて男児を保護したが、同７月、一時保護所でアレルギーのある食品を誤って食べさせ、男児は死亡した。 判決後、男児の父親（５１）は「通告、一時保護が適切ではないとする主張が認められなかったのは残念。元気に楽しく過ごしていた長男は帰ってこない。（同様の事故が起こらないよう）市は必要な取り組みを進めてもらいたい」と話した。 市は「判決内容を精査して、対応を検討していく」とし、センターは「ネグレクトによる通告をした点について当方の主張が認められたと考えている」とコメントした。 お亡くなりになった男児の、ご冥福をお祈りします。m(__)m 「食事制限」と「栄養ネグレクト」の違いを判断するのはなかなか難しそうですが、 判決でも、 食物アレルギーによる食事制限という事情があったとしても、両親が必要な栄養を与えていなかったことなどには変わりがなく、センターの通告は必要かつ合理的なものだったと認められているのですね…結果的に「一時保護所でアナフィラキシーショックで男児が死亡した」のみが認められ、 横浜市に賠償命令が出ましたが、高裁ではどうなりますかね… 判決前の記事も貼っておきます。
児相保護男児死亡訴訟：「命預かる機関、なぜ」 虐待誤信、怠られた調査／横浜 カナロコ 10月29日(月)5時30分配信 横浜市の児童相談所の一時保護所で２００６年、男児＝当時（３）＝が死亡した事故で、男児が入通院していた国立成育医療研究センター（東京都世田谷区）が虐待と虚偽の通告をし、児相も十分な調査をせずに保護し、男児を死亡させたとして、両親が国と横浜市に対して約９千万円の損害賠償を求めた訴訟の判決が３０日、横浜地裁で言い渡される。 ◇ ◇ ◇ やっと再会できた息子は息をしていなかった。２００６年７月２７日。３歳９カ月だった。 「お母さんのところにいると死んじゃうかもしれないから」。死の約１カ月前、児童相談所の職員は、そう言って息子を引き離した。虐待の疑いが強くある、との理由だった。 男児は、生後７カ月から国立成育医療研究センターに入通院。皮膚炎が悪化し、タンパク質が流出、成長に影響していた。強い食物アレルギーもあり、卵や小麦などを含む食物に触れただけで皮膚が荒れてしまうこともあった。食材を制限せざるを得ない中で、家族は栄養指導を受け、息子の成長を願っていた。 なぜ、虐待という判断に至ったのか。原告側は、決定をしたとされる院内の「虐待防止対策チーム」の議事録の証拠提出を求めた。だが、センターは記録を取っていないとして、提出しなかった。 児相は、主治医への聞き取りや男児のカルテの確認など、基本的な調査を怠っていた。センターでの栄養指導や、男児の日々の食事内容も把握していなかったという。男児に与えられたちくわは、最も強いアレルギー反応を示す卵が含まれていた。 原告弁護団の姜文江弁護士は「基本的な情報が共有できておらず、必要な調査もしていない。専門機関として対応がずさんで、無責任」と憤る。 息子は、生きていれば１０歳。母は言う。「病院も児相も子どもが大切にされないといけない場所なのに、なぜこんなことをしてしまったのか。命を預かっていることを考えてほしい」http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20121029-00000004-kana-l14 |
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国立埼玉病院に慶大から小児科医派遣へ
http://sankei.jp.msn.com/region/news/120828/stm12082822320007-n1.htm2012.8.28 22:00 MSN産経ニュース 埼玉県の志木市立市民病院の小児科休止問題で、一時的な後継病院とされる国立病院機構埼玉病院（和光市）が慶応大医学部から小児科医の派遣を受けることが２８日、県への取材で分かった。 県などによると、埼玉病院に慶大医学部の寄付講座を一定期間設置し、慶大から一時的に常勤医として医師の派遣を受ける。１０月から３人が派遣される方向で慶大側と調整中という。 国立病院機構法で埼玉病院自体は寄付行為が禁止されているため、県と朝霞、志木、和光、新座の４市は２７日、講座設置に必要な寄付金３千万円のうち県が１５００万円、４市が１５００万円を分担することで合意したという。 埼玉病院小児科には常勤医８人が所属しているが、志木市立市民病院の小児科休止で救急医療体制の強化が必要とされていた。 国立病院機構 埼玉病院 慶応大から小児科医 2012年8月29日 東京新聞 県は二十八日、県南西部地域の小児救急・入院の拠点になっている国立病院機構埼玉病院（和光市）に慶応大学医学部の寄付講座を開設し、小児科常勤医師を確保することを明らかにした。県と朝霞地区四市（新座、朝霞、志木、和光）が、単年度に計三千万円を維持費として負担する方針。 県や地元市によると、埼玉病院内に「朝霞地区小児救急医療体制強化」の講座を開設、慶応大学の医師を派遣することで大学側と合意したという。県は常勤医師を三人確保したい意向で、調整を進めている。 講座維持の負担金は、県が一千五百万円、四市が一千五百万円。四市は、負担金に充てる補正予算案を九月議会に提出する。これらが整えば、早ければ十月にも医師派遣が実現する。 県南西部地域の小児救急・入院は先月まで、埼玉病院と志木市立市民病院が輪番制を敷いて対応してきた。だが志木市民病院が先月いっぱいで入院患者受け入れを打ち切り、埼玉病院にしわ寄せが行く形になった。 埼玉病院は現在、小児科の常勤医八人、非常勤医九人と、地域の開業医の応援で勤務体制を組んでいる。常勤医確保が実現できれば、地域の小児救急・入院医療の充実や、医師の負担緩和につながることが期待される。 （上田融）http://www.tokyo-np.co.jp/article/saitama/20120829/CK2012082902000160.html この試みには特に異論はありませし、頑張ってほしいと思っています。 問題は、県境をまたぐとはいえ、３ｋｍしか離れていない光が丘病院です。 至近距離にある病院や自治体がこんなにも頑張っているのに、小児科医を減らしているそうです。 「練馬の医療を考える区民の会」の緊急声明からですが、 新生児を支える側の小児科常勤医数は、開院から3名減って現時点で6名。
http://www.geocities.co.jp/kuminnokai/0828bunbenkaishi.html現在光ヶ丘病院はひとり体制で小児科当直業務を行っており、 救急外来で急患対応中に新生児蘇生が必要となった場合の対応に不安があること。 逆に、緊急の分娩や帝王切開への対応が必要となった際には、小児救急がとまる可能性があること。 当初の約束は「小児科医１４人」でしたが、開院時の９人から更に減るとはね… |
