低糖質食とメトグルコ

HbA1c6.2%にホッとしてます

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今日の診察室；主治医が開口一番
「A1cが上がっていますよ」
私
「ええ、上げてるんです。もっと上がってると思ってましたが」
主治医
「どうしてですか？」

「10年も「低糖質食」に付き合ってる女房が疲れた」を理由にして「糖質制限ダイエットは信用なりません」で笑いを取って〆た。心臓の話題はいつものようにちょっとだけ。心房の細動だけじゃ死ぬわけないし脳血栓は起こってみるまで分りゃせぬというわけでもあるまいが。

「HbA1c6.2%」は望外の結果。正直安堵。しかし嬉しいわけでは決してない。糖尿病には常に課題があるからね。「7.0%」辺りまでならいいのだろうが、「正常値」の上限のこの値の辺りで暫く草鞋を脱いでみようと思ってる。何たって「正常」に触れているというのに安心できる。肝が細かい私ってことさ。
　となれば、ここら辺りでの「メシの食い方」、「糖質の摂り方」、うーん、何でもいいから掴まなきゃ、ね！　とにかくここ３カ月と言うより今シリーズの１カ月半の「糖質平均摂取量/Day」を上回っちゃいけないってことだ。今晩のウチゴハンは定番化している「春巻き２本」がメイン。ちょいと反省してウスターソースは止めにした。取り敢えず「ちりも積もれば山となる」を意識しようというわけだ。
　ン？　「BANANA」、「ヨーグルト」、その他「コンビニおつまみ」などなど、見直さなきゃいけないものいろいろあるね。「BANANA」５cmを３cmにするとかね。いいんだ、いいの。そうすりゃソトゴハンの「ご飯」、「麺類」威張って食えるんだから、やんなきゃね。

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昨日のHbA1cは6.1%でした。次回の目標値はいよいよ6.2%です。なんで？

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　今日の昼下がりのことでした。ヒリヒリするよな10月の暑さの中、重い足を引きずって昨日の検査の結果をもらいに行きました。受付で待つこと約１分。今日のおねえさんよー分かってはる。手際よろしい。でも、かわいいと思ったのは、チャートの数字がチラッと目に入ったあとのこと・・・。

　帰りは足取りを気にするなんてことあるはずおまへん。6.1%は理想の数字。全然科学的でも医学的でもおまへんのやが、「0.1%」ずつ刻んで匍匐前進、7.0%（根拠は何やねん？）にいつか到達するのが私の夢・・・では決してない。

　私実を申せば、今の【スターシス】頼りの食生活をベースに「焼きそば」と「カツ丼」、出来れば「お好み焼き」と「うな丼」も、ワンシリーズ一回ずつのペースで食べて、HbA1cが6.5%の辺りで不動明王に化けておくれでないやろか、なんてな願掛けやっておるのでございます。年に４回ずつの「焼きそばパーティ」と「カツ丼宴会」、そこに「お好み焼きパーティ」とか「うな丼宴会」が加われば最早「どこが糖尿爺ゆうんやねん」状態間違いなしですもんな。

　ははは、ウソウソ。「焼きそば」も「カツ丼」も私の葬送行進曲。「これを食ったらあの世行き」の代わりに「あの世に行く前食ってやる」などとヨダレを隠して言ってるだけ。あ～あ、この次の検査じゃ6.2%が心臓にいいんでねーのと私の井戸端会議のメンバーたちも一糸乱れず纏まっておるのでございます。でもね。その「0.1%」で何を食うのかとなると喧々囂々、それは五月蝿いものでございますと。

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昨日のHbA1cは6.0%でした。

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＞＞【写真トップ】HbA1c；6.0%

　これだけでいいのですが、実は昨日加辺屋～とり乃屋コースで「HbA1c6.0%」のお祝いを挙行しました。その記念の写真も・・・。
【写真2枚目】加辺屋；芋水割りでスタンバイ
【写真3枚目】加辺屋；いつもの鴨蕎麦。蕎麦が残り少なかったのか、短い蕎麦でした。その分量が多かったような。ちょいと恐怖を感じました
【写真4枚目】とり乃屋；サラダ&味噌焼きで粘りました
【写真5枚目】キタノキツネ；普通のソフトクリーム。大きく一齧りさせてもらいました。甘かったです

　帰って蕎麦食い終わって３時間15分、味噌焼き食い終わって１時間半、ソフトクリーム齧って30分の９時半のJⅡ119。やはり蕎麦食って２時間くらいのところで測らんと意味ないのでしょうね。（瑞雄）＜＜

・・・・・・・・・・

　今からほぼ10年前のことです。血糖コントロールに迷った末「超低糖質食」に入信して直ぐの値が「日本糖尿病学会流」での瞬間最低値「6.0%」を軽く（ホント軽くでした）超えて「5.7%」だったことを記憶しています。但し当時のHbA1cは「特殊な国日本の基準」で表記されていましたので、今流の国際基準（NGSPと言うそうです）に換算すると「6.0%」は6.4%、「5.7%」は6.1%に相当します。昨日の6.0%(NGSP)は旧単位なら「5.6%」ということになります。

（ややこしいので「特殊な基準」は忘れましょう。でも、日本の学会という組織が常識外れの特殊な考え方に支配されていた、ないしはいまだに支配されているかもしれないことは覚えていて損はないと思います。学会に限らず「特殊な国日本思想」に支配された人々が巣食う組織が日本のあちこちに息づいておるようですのでね。）

　「薬なしの低糖質食」のころはHbA1c (NGSPで)が6.0%未満は当然として終には5.1%に到達してしまいました（旧基準で言うと「4.7%」、ちなみにHbA1c最低値は「4.3%」でしたもんね）。
　その時出会ったのが函館の大谷薬局長です。彼の薦めに従い【ジャヌビア&セイブル】の「薬ありの低糖質食」に移行してすぐに、旧基準最低値「4.3%」を実現してしまいます。と同時に「厳密な低糖質食への疑問」と言うか「糖質への憧れ（要はご飯・麺類食いたいってこと）」を抑えきれなくなって、「ラーメン」、「握り」に時に挑戦するようになりました。それでもそのころのHbA1cは旧基準で「4.8%」程度でした。

　いつのころからか段々と「糖質摂取」が大胆になるにつれて、毒薬【スターシス（ファスティック）】の誘惑が強くなって来ました。もっとご飯食いたいというわけです。それが今やっている「毒薬ありの低糖質食」へ移行の原動力でした。週２回（たまに３回）のソトゴハンの糖質量に合わせて【スターシス30mg】を１錠から３錠を服用するという単純なものですが、豊かな外食を味わえるようになりました。でも、HbA1c5.2%(ここら辺りからNGSP)は維持できていました。【スターシス】の威力恐るべしというところでした。

　しかし、人間の欲には際限がありません。もっと大胆に糖質のあるものを食べたいと思うものです。具体的にはウチゴハンの糖質を多少なりとも増やしたい（これは料理する女房のかねてからの要望）であり、まだ実現していませんが、中華料理店（ホテルオークラの桃花林！）で五目焼きそば（チャーハンでも構いません）を食べることであります。
　そんな思いからHbA1c5.2%の維持に疑問を抱くのは当然です。正常値上限6.2%との差「１%」にどんな意味があるのか～！　おそらく無意味です。ということは私の人生にとって「損」以外の何物でもありません。と言っても迷います。決断しなくても箍は緩みます。HbA1c5.2%が5.4%に、さらには5.6%と・・・。

　そういう弛んだところに岐阜の清水教授から「70歳を超えた私のHbA1cへの提言」が届きます。「70を超えたジジイはHbA1c7.5%以上9.0%以下を厳守」というラディカルな文献付きで。「7.5%」でも私にとっては夢のような値です。もちろん、五目焼きそばが夢でないという意味で。ということでついに決心しました。「7.5%」はラディカル過ぎるとして、渡邊先生が「糖尿病は薬なしで治る」で述べておられた「HbA1c6.9%(NGSP;旧基準では6.5%と切りがいい)なら合併症発症の確率が普通人と同じになる」を信じて「HbA1c7.0%未満なら許そう」と。

　しかし、一遍にそこまで行くのはちと怖いので、今回は心密かに「6.2%」以下でありますようにと願っていました。それが「6.0%」。ホッ、としたというのが正直なところ。徐々に徐々に。少しずつ少しずつ、ついこないだまで、いや今でも高いと思っている数字に慣れて行きたいと思います。３か月後に「6.1%か6.2%」という具合に・・・。

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一昨日のHbA1cは5.6%。こうなると【スターシス】服用後の低血糖が心配です。Medical Tribuneの記事を参考までに・・・

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【トップ】私の一昨日の検査結果
【ボトム】記事の図；血糖管理の質

＞＞「HbA1c5.6%」は想定外、決して望ましいと思わない。【スターシス（一般名：ナテグリニド；グリニド系速効性インスリン分泌促進薬）】を服用してソトゴハンを楽しんでいるからだ。初めのうちは「低血糖」を恐れると言うより「β細胞の死滅」を恐れて【30mg錠（通常処方されるのは90mg錠；毎食後だから270mg/day）】を１錠か２錠、それも週２回までと抑えていたのだが、HbA1cを7.0%辺りまでもって行くつもりで外食の糖質量を増やし同時に【スターシス30mg】も１錠だったところで２錠を、未経験ゾーンでは常用量の90mgつまり３錠を飲むことも多くなった。

　その所為かソトゴハン後の２時間値が90台とかでその後の低血糖を心配しなければならい事態にも遭遇する。と言うのも【エクア50mg２錠/day（一般名：ビルダグリプチン：インクレチン関連薬】を未だに服用していることもある。処方は止めてもらったが取り置きがまだひと月分以上ある。生来の貧乏性故棄てるわけには行かないのだ。【セイブル50mg（一般名：ミグリトール：α-グルコシダーゼ阻害薬）】に至っては相当残っている。その上、【メトフォルミン1000mg/day】を【1500mg/day】に増やしているのだから何をかいわんや状態なのだ。

　この状況ではウチゴハンの糖質量を少々増やしたところで（事実女房任せにすることにはしているのだが）、「基礎血糖」が上昇するわけがないのかもしれない。となれば【スターシス】付きのソトゴハン後の血糖値も低くなるに決まっている。

　ともあれ、日々に載せている

・・・私の糖尿病薬
１．メトグルコ250mg　６Tab
　　　　　２×朝・夕
２．スターシス30mg　１Tab～３Tab
　　　　　１×バンゴハン直前（ただし２～３回/週）

は今のところ虚偽だ。しかしいずれそうなる。それまでを移行期（薬漬けと言う方が正しい！）と決めて今少し大胆に糖質に挑戦してみようと思う。「低血糖対策」と理由付けもできることだし・・・。（瑞雄）＜＜

●記事；低血糖なしにHbA1c 6.0％未満を達成（Medical Tribuneから転載）

北里大学研究所病院糖尿病センターセンター長山田悟
明日の医療を読み解く50の未解決課題 | 2017.04.12

＊＊【未解決の背景】強化介入群に立ち塞がる低血糖の壁

　糖尿病は高血糖を主徴とし、高血糖のために全身に合併症が生じて寿命の短縮やQOLの低下を生じる疾病である。血糖値を正常化することで合併症を予防し、寿命の短縮を軽減できるかどうかを検証する臨床試験が20世紀末から報告されるようになった。例えばDCCTでは、血糖正常化を目指した強化介入群で低血糖の増加は認められたものの、細小血管合併症の低減効果が得られた（N Engl J Med 1993; 329: 977-986）。このことから、（低血糖がある程度増加しても）HbA1cを正常化させることでさらなる合併症の予防効果が得られるものと予測された。

　しかし、21世紀になってから報告されたほぼ全ての試験では、残念ながらHbA1cを正常化させようとした強化介入群で低血糖が増え、細小血管障害の発症率は低減できても、大血管障害の発症率の低減は果たせなかった。特に低血糖頻度を強く上昇させたACCORD試験では、総死亡率の増加まで生じたために血糖への強化介入が中止に追い込まれた（N Engl J Med 2008; 358: 2545-2559）。

　こうした血糖改善に対する介入試験の歴史から、低血糖なしにHbA1cを6.0％未満にするという"質の良い血糖管理"が求められることとなった〔Int J Obes 2002; 26（Suppl 3）: S9-S17〕。しかし、古くからの薬物療法であるインスリンやSU薬のようなインスリン分泌促進系薬では低血糖を完璧に防ぐことは不可能であり、"質の良い血糖管理"は現在まで未解決課題として残されているのである。

＊＊【解決することの意義】血糖変動も是正し合併症予防効果を高める

　糖尿病は高血糖（hyperglycemia）を主徴とする疾患ではあるが、血糖の精細な調整能力の不足による血糖異常症（dysglycemia：血糖変動の大きな状態）として考えることも可能である。そして、高血糖のみならず、血糖変動の大きさも合併症発症に関与すると考えられている（JAMA 2006; 295: 1681-1687）。また、単に平均血糖値であるHbA1cを下げることばかりを考えて、血糖変動の縮減を怠っていれば、低血糖（hypoglycemia）が生じるのは当然のことである。そして、低血糖はそれ単独で理論的に考えても（Diabetes Care 2010; 33: 1389-1394）、臨床データを解析しても（Diabetes Care 2012; 35: 1126-1132）、それ自体が血管合併症を増加させる。したがって、"低血糖なしにHbA1c 6.0％未満を達成する"ことは血糖変動を縮小させつつ、低血糖なしに平均血糖値を下げることであり、それらはいずれも合併症予防につながるはずである（図）。

同じHbA1c（平均値）であっても、血糖変動が大きい場合（下）と小さい場合（上）がある。HbA1c（hyperglycemia）を下げることにこだわって、血糖変動（dysglycemia)に対する配慮をしなければ、当然のこととして低血糖（hypoglycemia）が生じる　（Int Obes2002; 26: S9-S17）

＊＊【私の解決法】糖質制限食を基本に適切な薬剤選択、FGMにも期待

（1）血糖変動を縮小させる

　低血糖がない状況においては、血糖変動とは食後高血糖のことである。食後高血糖を是正するには（脂質制限食や地中海食と比較して）、糖質制限食が最適である（PLoS One 2013: 8; e79324）。ちなみにカロリー制限食は脂質、蛋白質の摂取も低減させ、それらによる食後高血糖の是正効果（Am J Clin Nutr 2011; 93: 984-996）を削減させるため、食後高血糖の管理には向かない。

　毎食後の運動も悪くないが（Diabetes Care 2013; 36: 3262-3268）、現実的に実践できる人は少ないだろう。

　薬物療法としては、インクレチン関連薬が向いていると思う。αグルコシダーゼ阻害薬やグリニド薬は服薬コンプライアンスの問題がある。

（2）低血糖をなくす

　低血糖は、例外を除けばインスリンかインスリン分泌促進系経口薬で生じるものである。したがって、これらの薬剤の使用を最小限にとどめることが大切である。

（3）平均血糖値を下げる

　HbA1cが7.3％未満では、空腹時高血糖よりも食後高血糖の方がHbA1cへの寄与が高い（Diabetes Care 2003; 26: 881-885）。しかし、糖質制限食やインクレチン関連薬により食後高血糖を是正した上で平均血糖値を下げるとなれば、空腹時高血糖の是正が重要になる。肥満を解消すれば空腹時高血糖の是正も期待できるが、カロリー制限での安全で長期に有効な肥満解消はあまり期待できないと思っている。また、肥満解消および体重維持のための運動療法はかなりの運動量（1週間に200〜300分の高レベルの身体活動）が必要であり（Dia¬betes Care 2017; 40 Suppl 1: S57-S63）、現実には難しい。

　薬物療法としてはビグアナイド薬、SGLT2阻害薬が選択できよう。持効型インスリンの1回注射やGLP-1製剤の注射療法も選択肢である。

　上記をまとめると、食事療法として糖質制限食（食後高血糖の是正）を選択し、運動療法としては（リスクがない限り）何をやってもよく、薬物療法としてビグアナイド薬、SGLT2阻害薬、インクレチン関連薬、持効型インスリン1回注射を組み合わせることで、低血糖なしのHbA1c 6.0％達成は可能になると期待している。

　今年、わが国から報告されるであろうJ-DOIT3（BMJ Open Diabetes Res Care 2016; 4: e000123）では、強化介入群でも低血糖頻度が極めて低かったとの情報がある。この発表内容・成果に期待したいところである。

　また、新しい自己血糖測定法であるflash glucose monitoring（FGM）により、患者が毎食後に高血糖の見える化ができると糖質制限食へのアドヒアランスが明確に高くなる（と、個人的な経験から思う）。低血糖予防も期待できよう（Lancet 2016; 388: 2254-2263）。

"低血糖なしのHbA1c 6.0％未満達成"（少なく とも極めて低い低血糖エピソードでの達成）が、J-DOIT3により臨床試験の世界で現実化され、FGMの普及により日常臨床の世界で現実化していくものと期待している。

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高齢者糖尿病ではHbA1c7.5～9.0％を厳守！（Medical Tribuneからの転載です）

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＞＞清水教授よりの文献です。（瑞雄）＜＜

高齢者糖尿病ではHbA1c7.5～9.0％を厳守！（Medical Tribune）

西伊豆健育会病院病院長　仲田和正

Doctor's Eye（総合診療） | 2017.01.24

・・・　JAMA（2016; 315: 1034-1045）に「高齢者の2型糖尿病（DM）の血糖コントロール」、JAMA（2015; 314: 1052-1062）に「糖尿病・診断と治療の進歩」の総説がありました。今回は、この2つの総説の要点をお話しします。

　最大のポイントは下記4点です。

• 2型DMの第一選択はメトホルミン。追加薬に何が妥当か不明
• 男性は、65歳以上ではHbA1cを７％以下にするな！
• 女性は、70歳以上ではHbA1cを7％以下にするな！
• 高齢者でHbA1cを7％以下にすると死亡率が上昇する

　最近、2型糖尿病治療薬にはDPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬、GLP-1受容体作動薬など多彩な薬剤が出回り、製薬会社は特に高価な薬剤を推奨することが多いようです。薬価は例えば下記のような具合です。

o メトグルコ（メトホルミン）は19円/500㎎ですが、
o ジャヌビア（シタグリプチン、DPP-4阻害薬）205.40円/100㎎
o フォシーガ（ダパグリフロジン、SGLT2阻害薬）202.5円/5㎎

1. 高齢者はHbA1c 7.5～9％の間で利益は最大で、害が最も少ない

　JAMA総説「高齢者の2型DMの血糖コントロール」は、Cochrane、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADTの5件のランダム化比較試験（RCT)をまとめたものです。

　これらRCTの結果は次の2点に要約されます。

① 高齢者で強化血糖コントロール（HbA1c 7％未満）により10年間は脳心血管イベント（脳卒中、心筋梗塞）は減少しない。ただし、80歳以上は除外されており分からない

② 強化血糖コントロール8年以内で微小血管障害（腎障害、網膜症）に有意な効果はない（unlikely）! 8年から15年でも微小血管障害に有効か不明（uncertain）、15年以上なら微小血管障害改善は可能（possible）

　ですから、余命が15年ないときは強化血糖コントロール（HbA1c ７％未満にすること）の意味がないのです。高齢者がHbA1c 7.5～9.0％の間で利益は最大で、害が最も少ないのです。HbA1cが9.0％を超えると多尿、脱水を起こしますのでこれも「ペケ」です。

　2015年の日本人の平均寿命は男性が80.79歳（世界第4位）、女性が87.05歳（世界第2位）です。寿命があと15年になるのは、女性はまあだいたい、70歳以上、男性は65歳以上です。それを超えたらHbA1c を7％以下にするなというのです。

　そして何とACCORD試験では「高齢者でHbA1cを７％以下にする強化血糖コントロールを行なうと死亡率が増加する」ことが分かりました！よかれと思ってしたことで逆に命を縮めてしまったのです。

　すなわち、「男性は介護保険開始年齢の65歳からはHbA1cを７％以下にするな！」「女性は70歳以上ではHbA1cを7％以下にするな！」です。

　総説「高齢者の2型DMの血糖コントロール」の中に症例提示があります。85歳女性、認知症で高齢者施設入所中のDM患者です。メトホルミン、SU薬、DPP-4阻害薬、チアゾリジンを処方されてHbA1c 7.1％になっています。しかしこの総説によると、85歳でHbA1c 7.1％は低過ぎで、7.5％以上にせよというのです。眠剤に限らず老人で4～5種類以上の多薬剤投与（polypharmacy）は転倒リスクになりますので薬剤を極力減らせとのことです。

　SU薬と違いメトホルミンなら低血糖を起こしませんから、私は今まで高齢者のHbA1cが6％代だったら、「まあいいんじゃないの」と思っていたのですが、7.5％以上に上げるべきだというのです。これにより薬の種類を減らせ転倒リスクも減ります。

　まずチアゾリジンは体重増加、浮腫、心不全、骨粗鬆症リスクなど多彩な副作用があるので中止します。そして、DPP-4阻害薬は薬価が高い割にはそれに見合った血糖降下作用が期待できないので、これも中止とします。メトホルミンとSU薬は継続しますが、低血糖を起こすようならSU薬も中止してメトホルミンのみとせよというのです。

　メトホルミンとSU薬はHbA1cを1～2％低下させます。一方、DPP-4阻害薬のHbA1c低下は0.5～0.8％、SGLT2阻害薬は0.5～0.7％と両者とも薬価が高い割には血糖降下作用の費用効果が優れるわけではありません。

2. 2型DMの第一選択はメトホルミン、第二選択に何が妥当か不明

　また、「糖尿病・診断と治療の進歩」の総説で強調されているのは「2型DM治療の第一選択はあくまでもメトホルミンであり、決してSU薬やDPP-4阻害薬、SGLT2阻害薬などではない!!」という点です。

　DMでメトホルミンの次の第二選択薬に何が妥当なのか現在、分かっていません！現在、GRADE study （Glycemic Reduction Approaches in Diabetes）が進行中です。この研究は、メトホルミンに追加して第二選択薬に何が妥当なのか、各種糖尿病治療薬を head-to-head（1対1のガチンコ対決）で比較する最初の研究です。この結果が出るまで第二選択薬には不十分なevidenceしかないのです!!!

　調べているのはグリメピリド（SU薬）、シタグリプチン（商品名ジャヌビア、グラクティブ、DPP-4阻害薬）、リラグルチド（ビクトーザ、GLP-1受容体作動薬）、グラルギン（インスリンアナログ）の4つです。

　繰り返しますが現在、RCTではっきりしているのは「2型DMの第一選択はメトホルミン、それに追加して第二選択に何が妥当かは分かっていない」ということだけです。

　DPP-4阻害薬を第一選択に推奨する専門家もいらっしゃいますが、あくまでもそれは expert opinion （専門家の意見）です。RCTで確認されていれば文句なく推奨レベルはAですが、expert opinion はエビデンス的には最低ランクの Eです。臨床は決して理論通りにはいかないのです。

　ただ注意すべきは、メトホルミンは第一選択ですが、クレアチニンが1.5mg/dL以上だと乳酸アシドーシスのリスクが出てきますので、そうした症例では避けます。また、造影剤使用時も一時中止です。

　ここで取り上げたDMの総説は、西伊豆健育会病院のサイトにまとめてあります。詳しく知りたい方は関連リンクをご参照ください。

　またトップジャーナルの過去12年の総説152論文を要約してシービーアール社から2017年1月に出版いたしました。これから僻地、離島に赴任される先生方はこの1冊を持っていけば日常診療にさほど困らないと確信しております。詳しくは、こちらも関連リンクをご参照ください。

　では最後に最重要点4つの怒涛の反復です！

• 2型DMの第一選択はメトホルミン。追加薬に何が妥当か不明
• 男性は65歳以上ではHbA1cを７％以下にするな！
• 女性は70歳以上ではHbA1cを7％以下にするな！
• 高齢者でHbA1cを7％以下にすると死亡率が上昇する

変更履歴（2017年1月26日）：GRADE studyで対象としている4つの薬剤名を訂正しました。また、ジャヌビア100mgの薬価を修正しました

＊＊仲田　和正（なかた　かずまさ）
　西伊豆健育会病院病院長。1978年に自治医科大学卒業、静岡県立中央病院（現静岡県立総合病院）全科ローテート研修、1980年に浜松医科大学麻酔科研修（4～9月）、静岡県国民健康保険佐久間病院外科・整形外科。1984年に自治医科大学整形外科、大学院、1988年に静岡県島田市民病院整形外科、1991年に静岡県西伊豆病院整形外科。

田中瑞雄の母趾球歩きと薬ありの低糖質食

HbA1c6.2%にホッとしてます

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昨日のHbA1cは6.0%でした。

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一昨日のHbA1cは5.6%。こうなると【スターシス】服用後の低血糖が心配です。Medical Tribuneの記事を参考までに・・・

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高齢者糖尿病ではHbA1c7.5～9.0％を厳守！（Medical Tribuneからの転載です）

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