元祖抗がん剤ヘルプデスク

医療に市場原理 実現したら

　これも先の記事に引き続き、2005年12月18日の朝日新聞の九面の記事の紹介です。シリーズ社会保障で紹介されています。

　本記事は、「治療（薬剤含む）の値段を市場で自由に決めようという考えが実現したら」、「どうなる」、「どうする」、「なぜ」というパートで構成されています。

　「どうなる」では、市場原理を導入している米国の例が紹介されています。市場原理とはおわかりのように需要と供給の関係であり、製品・サービスを提供する企業に競争が生まれ、価格が抑えられ、質も向上するというものです（いわゆるどの企業も参入可能な薬剤などでは可能性があります）。一方、市場が小さい（希少な疾患）、競合のない優れた製品（抗がん剤など）では、価格が高く設定される可能性があります。記例外もありますが、同じ薬剤の日米比較では多くの薬剤の価格は米国の方が高いという現実が紹介されています。

　「どうする」では、市場原理を導入している米国と、日本や欧州が採用している公的な医療保険の考え方の違いを紹介しています。米国は、「医療も経済力に応じて供給する」、日本・欧州の考え方は、「医療は貧富の差なく、平等に提供される」という姿勢の上になりたっていると紹介されています。その結果、米国では収入が多い程医療費支出が多く、日本では収入の差があっても医療費支出はほとんど同じとなっています。これは何を意味するかというと、米国では収入によっては、日本で平均的に提供される医療が提供されず、日本ではもっとお金を出して良い医療を受けたいというニーズを抑制している可能性があるということです。

　「なぜ」では、医療ではなぜ市場に任せた方が医療費が高くなるかを紹介しています。これは、一般の商品やサービスと異なり、その商品（薬剤など）・サービス（手術・手技など）の特殊性に由来し、決定には売り手側（病院・医師）に主導権があるからと述べられています。実際、日本・米国の経済全体における医療費の比率は、日本が7.7%、米国が14.5%、個人の医療費／年も日本が2139ドルに対し、米国5287ドルと、いずれも日本の2倍以上となっていると紹介されています。

　この議論は、今後とても重要なものとなってきます。2005年は、がん治療においては、患者さんやそのご家族が立ち上がった、がん医療改革元年とも言われています。そのような議論の中で、多くの患者さんや、マスコミも米国との対比において、未承認薬の問題、医療の専門性の欠如、標準治療・ガイドラインの普及が不十分などの議論がなされました。これは、私自身も指摘したきた事です。

　しかし、そのような議論の中で、切り込めない（言及しにくい）問題は、経済的な負担とコストに関してです。実際、NHKの特集番組においても、がん患者大集会でも、この問題・話題には触れない（あるいは避けて通る）という感さえありました。

　これは、今がんと闘う患者さんやご家族だけでなく、今後がん医療を受ける可能性のある健康な者も十分考えなければならない問題です。恐らく、早く新薬を開発して欲しい、新薬が早く普及して欲しい、専門家を増やして欲しい、標準治療が普及して欲しい、これは患者さんだけでなく、全ての方が望むところです（実際は、健康な時はこのような問題・現実があることすら知らないというのが現実ですが）。
　
　しかし、現実には一人一人がこれ以上の医療費負担を覚悟する、あるいは国が充実した医療に更なる予算を覚悟すると言う事が必要です。また、これを推し進める政党・議員を選ぶといった責任も生じます。また、日本・米国といった両極端ではなく、その中間、すなわち一定の医療は国の保健で賄い、それ以上の医療を望む場合は個人負担で可能とする（現在は混合診療はできず、また保健適応外の薬剤や未承認薬を保健診療と一緒にはできません）という選択もあるかもしれません。

　これはとても難しい問題で、先日も記事にした米国ではもう普通になった生命保険の買い取りなどの問題にも関わってくると思います。しかし、この問題は私たち自身が早晩決定しなければならない重要な問題である事は確かです。

末期がん患者の緩和ケアの人不足

　2005年12月18日の朝日新聞の一面の記事です。朝日新聞が独自に行った日本緩和ケア協会に加盟する151の病院を対象にした調査で、100病院から回答を得ています。

　報道の主旨は以下の通りです。
(1)緩和ケア病棟の人手不足と、現在の看護師の配置基準への不満。現在の配置基準が十分でないと感じる施設は7割を超える。
(2)緩和ケアの専門知識を持つ看護師の不足。100病院中、がん専門看護師は5病院、ホスピスケア認定看護師は36病院、がん性疼痛看護認定看護師は12病院で、半数以上の57病院ではどの看護師もいなかった。
(3)医師の専門性の問題も深刻で、現在専門医や認定医の制度はなく、教育システムも整っていないため、医師の多くは独学で学ぶ医師が多い。
というものです。

　緩和ケアの充実は、がんに対する積極的な治療の充実と同時にとても重要な問題です。現実として、このような状況が厳然と横たわっているのには様々な原因がありますが、このような報道が一面で扱われる事、実際に緩和医療・サイコオンコロジー学会にも注目が集まって来ている事なども事実です。

　私自身が考える原因と、解決に向けての方法や私たちのこの問題に対する姿勢については、考える事はありますが、割愛したいと思います。是非、皆さんも考えてみて下さい。

がん患者さんの生命保険買い取り訴訟棄却

　私のもう一つのブログ「抗がん剤ヘルプデスク」７月23日の記事「がん患者さんが抱える経済的問題」で、生命保険の買い取りについてご紹介しました。先日、これに関する裁判の判決があり、日本で初めてのこの提訴は、棄却される結果となりました。まずは、本裁判の報道をご覧頂くと理解が進みます。
http://www.asahi.com/national/update/1117/TKY200511170360.html

　ごくごく簡単にこの裁判を要約すると、ある肝臓がんの患者さんが、がんとなった事で、その闘病で仕事ができなくなり（経済的基盤を失い）、経済的困窮に陥りました。そこで、自身が加入する生命保険を、日本初の生命保険買い取りの会社（リスクマネージメント研究所）に、その補償額の何割かで買い取ってもらうというもので、実際には2,830万円の保証に対し、名義変更とともに（その後の掛け金は、同企業が負担）849万円で買い取るというものです。これには、契約生命保険会社（AIG生命）の名義変更の同意が必要ですが、AIG生命はこれを拒否しており今回の提訴に至っていました。すなわち、この裁判ではこの肝臓がんの患者さんが、AIG生命の名義変更を認めてもらうために、患者さんと生命保険会社の間で争われた形となっています。冒頭にも紹介した通り、17日東京地裁はこの男性の訴えを棄却し、保険会社の名義変更の同意拒否は不当とは言えないとしました。
　
　ここで、この裁判に関連し、少しこの周辺の状況についてまとめたいと思います。
・この種の訴えは日本で初めての裁判ですが、実は米国ではこの「生命保険買い取り」というのは実際に行われていて、AIG生命も米国では名義変更に応じている。
・ここ数年の医療費の高騰化で患者さんの経済的負担は益々大きくなっている（特にがんの患者さん）。
・将来的にも、国の財政難から負担増は容易に想像でき、更に今後承認される期待されう抗がん剤の薬価は、これまで以上に高価になる事が予測されます。
・このような現状で、実際に闘病により職を失い、経済破綻を起こす家庭は出てきており、契約している生命保険の毎月の支払いも困難となり、解約という選択を迫られる。
・生命保険を解約した場合の、契約者の利益はほとんどなく、今回のケースでは2,830万円の保証が、わずか30万円弱となってしまう。
・生命保険会社にとっては、今後このようなケース（買い取りが認められる場合）に応じた場合、大幅な利益減が予測される。このような患者さんの場合、解約して貰う事が生命保険会社にとって一番の利益となります。

　このような背景で、今回の棄却理由は、「米国では不当に安く買い取られる危険性も指摘され、保険会社の同意拒否は不当とは言えない」というものでした。更に、保険金に関連する犯罪の増加も懸念されると指摘もあります。

　この判決は、日本で初めての判例となる事から注目され、様々な立場の人達が異なった見解を述べていますが、報道にある保険評論家は「健康保険や民間医療保険が充実している日本は米国と違って、保険買い取りの社会的ニーズはない。買い取りを認めれば逆に保険の転売が繰り返され、保険金殺人などの犯罪が起きる危険性が増すだけだ」とこの判決を評価しています。

　私は保険の専門家ではありませんし、民間医療保険についても明るいわけではありません。しかし、これだけは言いたいと思います。間違っていれば、ご指摘下さい。

　健康保険や民間医療保険（これはわかりません）が充実している日本とありますが、ここ数年患者負担は増大する一方（今後も増大するのは火を見るより明か）で、果たして本当にそうでしょうか？また、充実している（？）というのであれば、本来この恩恵を最も受けるべき生命に関わる患者さんにこれが適応・還元されているでしょうか？私見ですが、病院（医院）経営のため（これは制度の問題で病院・医院にとってはしかたないのかもしれませんが）、必要のない検査や投薬で、保険を圧迫するといった運用の問題はないのでしょうか？

　保険買い取りの社会的ニーズはないというのは本当でしょうか？これは、もの問題が顕在化していないだけではないでしょうか？今後、がんに罹患する人は益々多くなります。例えれば、働き盛りの一家の大黒柱が闘病で職を失い、余命幾ばくもないと言われた場合に本当にニーズはないのでしょうか？ニーズがないのであれば、経済的困窮に陥り生命保険解約はほとんどないと予測されますが、本当でしょうか？

　これも個人的見解ですが、今回の判決は、まさに今がんと闘い経済的に困窮する患者さんの利益より、まだ起こっていない保険金殺人・犯罪を未然に防ぐ事の方が重要であるというものであったと思います。

　しかしながら本裁判では、「多くのがん患者が生活の困窮から救済される方法を切望している」、「生保の売買が患者にとって有効な方法となり得ることもうかがわれ、今後、是非について議論を尽くすべきだ」とも提言されていますし、ある専門家は「ニーズが顕在化し、第三者への売却を認める外資系保険会社の参入の可能性はある。売却に対してどのような規制が必要なのか、国は考えておかなければならない」との指摘もあり、今後もこの議論は継続されるものと思われます。既に、この患者さんは控訴手続きを終えられました。

　再度申し上げます。私は、保険や法律の専門家ではありません。しかし、今後も議論が必要で、今がんと闘う患者さんを経済的にサポートする枠組みや手法の構築は急務だと思います。是非、このような議論がある事を、多くの皆さんに知ってもらいたいと思います。

がん治療専門医一本化へ

がん治療専門医、一本化へ新設検討の2学会が合意

　日本癌（がん）治療学会と日本臨床腫瘍（しゅよう）学会は28日、個別に新設を検討していた、がん治療の専門医制度を一本化することで基本合意した。基礎的なカリキュラムと、より高度な研修・教育に役割分担する。

　関係者によると、癌治療学会は日本癌学会など関連学会と協力し、手術のほか、抗がん剤や放射線による治療、臨床試験、緩和医療など、複雑化するがん治療を行う上で医師が最低限習得すべきカリキュラムを担当する。

　これを土台に、日本婦人科腫瘍学会や日本放射線腫瘍学会などの専門学会が、より高度な知識を有した専門医を育成する。日本臨床腫瘍学会も、この枠組みで「がん薬物療法専門医」を養成する方針。

　2学会が検討していた制度は、いずれも抗がん剤の専門医育成を目玉にしていたことから対立。患者からも「分かりにくい」と一本化を求める要望が出ており、日本医学会が間に入って共通の認定基準作りが可能か話し合っていた。

記事：共同通信社　提供：共同通信社　【2005年6月29日】

　以前、NHKの特集でも取り上げられていた上記の問題ですが、解決に向けて合意に至ったようです。がん患者代集会では、日本での腫瘍内科医の養成（いわゆるMedical Omcologist）が急務と言われていましたが、これには時間がかかります。
　
　したがって、今回の日本癌治療学会（主に外科医が所属）と、日本臨床腫瘍学会（主に内科医）は、将来の十分な数の腫瘍内科医が養成されるまでに取れる現実的な対応だと思います。

　以下は、以前の記事の各学会のサイト集です。
http://blogs.yahoo.co.jp/try_2_live_4_u/4037624.html

イレッサ有効な患者判別へ研究開始

イレッサ有効な患者判別へ　神奈川県と東大教授が研究

　

神奈川県は30日、深刻な副作用が問題になっている肺がん治療薬イレッサ（一般名ゲフィチニブ）について、東大医科学研究所の中村祐輔（なかむら・ゆうすけ）教授と県立がんセンターが共同で、投与が有効な患者を判別する臨床研究に取り組むと発表した。

　イレッサは劇的に効果がある患者がいる一方、副作用の間質性肺炎などで、4月末までに国内で約600人が死亡。県は「有効性が事前に判定できれば、無駄な治療や副作用をなくせる」と期待している。

　県によると、イレッサが効かなかった患者は、血液中に肺がん細胞から分泌される2種類のタンパク質が正常な人より多かったことが、中村教授の研究で分かっている。

　共同研究では、7月から2009年3月まで、年間約50人の患者から血液を採取。血清中のタンパク質の量を調べた上でイレッサを投与し、がん細胞が縮小するか検査して、タンパク質の量がイレッサの有効性を判断する指標になることを確認するという。

記事：共同通信社　提供：共同通信社　【2005年7月1日】

　日本でこのような研究が進むことは、本当に素晴らしいことです。過去の記事でも紹介しましたが、米国（原則、新規の患者さんには使用制限）、EU（販売企業が申請自体を中止）の状況で、イレッサを使用でき、研究が進むのは日本のみです。この薬剤で信じられない効果が出た経験を持つ臨床医は沢山いるようです。