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先日珍しい症例があり、それに関して、とある尊敬するvolume surgeonの先生とメールをやりとりしたのでブログのネタとさせて頂きます。
いつも大変お世話になっております。○○市のwqrqn097です。
先日相談させていただいた水晶体脱臼の方ですが、その後ムンテラに来られた時に視力をはかると、
ＲＶ＝0.3(1.0×S+6.0)
ＬＶ＝0.04(n.c)
でした。
不思議なのは、右の方が脱臼が強く、無散瞳下でもあきらかに偏位しているのに、右の方が見え方は良いのです。左目は遠視レンズを入れていろいろやってみましたが、矯正不能ということでした。
オートレフでは両眼とも屈折度が測定できず、眼軸長を図ると両眼とも28ｍｍ前後。
ということで、本来強度近視眼なのに、水晶体脱臼で＋６の屈折度と見ました！！
「左の水晶体上方偏位が中途半端な為に、水晶体の辺縁部分がレンズとなり、非常にみにくくなった→以前よりも水晶体が瞳孔領方向に移動した？」
という仮説を立て、オペは
�ヽ冕貔擲�
�■達達�
��カプセルエキスパンダー
�ぃ丕釘�
��VITカッターで嚢及び前部硝子体切除（ＩＯＬは入れず）
という作戦で行くことにしました。
まず左眼のオペは、計画通り角膜切開創からＣＣＣをしようとしたところ、Lensが沈み込み、きっかけを作ることさえ出来ませんでした！
Ｖランスで突いてみたり、チストトームでやってみたり、八重氏セントウで切開を試みたり色々やりましたが、チン小帯による支持がほとんどないので、水晶体が沈み込むばかりでラチがあきませんでした。
「結局ＩＣＣＥかぁ」
と覚悟を決めましたが、ＶＩＴカッターで前嚢をかじってみようと思い、角膜サイドポートからbimanualで施行したところ、嚢どころか、水晶体毎スルスルと食べてくれました！
その後は計画通りです。
この、水晶体は今まで見たことのない形をしておりまして、仙台名物笹かまぼこのような形でした。
教科書を見ると、チン小帯が生まれつき欠損していてテンションがないので、水晶体が異常な形に発達する、先天水晶体欠損（lens coloma)というのが書いておりましたので、これだったのかなぁと考えてます。
術２日目で、
ＬＶ＝0.2(0.3×S+5.0)
見た目は凄くきれいになってるので、1.0出ると思っていたのですが、ご本人の自覚は「元に戻った」と喜んでおられるので、元々弱視眼だったのかもしれません。
今週月曜日に右眼のオペをしました。今回は、角膜に２か所のサイドポートを作成し、bimanual vitrectomyのみでイケるとふんでいたのですが、この眼の方が、チン氏帯の支持が強固で、圧迫して頑張ってみましたが、周辺部の水晶体は少しのこってしまいました。散瞳してもわからないくらいなので、このまま逃げ切れると踏んでおります。
本日、RV=0.4(0.8×S+6.0)
でした。色々御教示有難うございました。以前からの眼鏡装用でとりあえず満足していただいてるようなので、縫着は様子をみて施行するか決定したいと考えております。
ところで先日、当院が県の重点審査医療機関になっていることが判明いたしました・・・・。単純に診療報酬を患者数で割り、患者一人当たりの点数を出すと、県で２位になっちゃたそうです・・。３位以内が自動的に重点審査医療機関になるとのことで、今後、厳しい審査をされるらしいです。もちろん不正請求はしてません。オペ開業なら、点数が高くて当たり前で、設備投資費や人件費などは全く考慮されないこのシステムはおかしいとは思いますが、何とか乗り切っていきます・・。
今後ともよろしくお願い申し上げます。
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