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摂食機能療法の対象者が制限されました。
 
 摂食機能療法の対象者は、「摂食機能障害者」であり、その定義は点数表では、保険局医療課長名で通知されています。
 平成304月に改定され改定前と改定後が大きく変わりました。
 
<平成304月改定後>
省略〜なお、摂食機能障害者とは、以下のいずれかに該当する患者をいう。
発達遅滞、顎切除及び舌切除の手術又は脳卒中等による後遺症により摂食機能に障害があるもの
イ 内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影によって他覚的に嚥下機能の低下が確認できるものであって、医学的に摂食機能療法の有効性が期待できるもの
 
この通知の「脳卒中」は、改定前は、「脳血管疾患」でした。
下記にも説明してあるとおり、点数表で「脳血管疾患等」という場合、「リハビリを必要とする疾患」をさしています。
 
従って、平成284月改定時、上記通知は、「ア」と「イ」になりましたが、この改定前は、「ア」だけが、「摂食機能障害者の定義」でした。
  「脳血管疾患等」は、「リハビリを必要とする疾患」全ての事ですから「イ」は、必要ないものです。しかし、間違いでも「通知」してしまいましたので、「イ」が必要であるように、「脳血管疾患」を「脳卒中」と変えました。
  改定後、「脳卒中等」に対する事務連絡は出ていませんが、「リハビリテーション料」で定義している「脳血管疾患」とすれば、脳卒中(脳梗塞、脳出血、くも膜下出血)、脳外傷、脳炎、急性脳症、髄膜炎等が、考えられます。
  これにより、「イ」の項目が意味あるものと成りました。つまり、「ア」の疾患以外は、内視鏡下嚥下機能検査又は嚥下造影検査が必要となりました。
 
  ただ、元々は、「点数表」上の「脳血管疾患等」の解釈を厚生労働省の担当者が、「知らなかった。」事が原因の一連の改定です。
 
脳血管疾患がない嚥下障害だけでも摂食機能療法は算定できます。(参考文書)
 
 現在、リハビリ保険点数は、主に、「各疾患別リハビリテーション」ごとに算定するようになっていますが、以前は、「理学療法」、「作業療法」という名称で保険点数が決まっていました。
 
  その時の「脳血管疾患等」とは、「脳梗塞」、「脳出血」等の脳血管疾患だけではなく、リハビリを必要とする疾患すべてを指していました。(現在も、変わっていません。) 
 
現在は、「心大血管疾患リハビリテーション料」、「脳血管疾患等リハビリテーション料」、「運動器リハビリテーション料」、「呼吸器リハビリテーション料」と分かれているせいで、審査機関でも、「脳血管疾患等」とは、脳血管疾患の事と勘違いする場合があるようです。
 
下記に「各疾患別リハビリテーション」が告示された後の平成18年の事務連絡を参考に掲載いたします。
 
これでは、「脳血管疾患等」とは、「各疾患別リハビリテーションの対象疾患」である事が解ります。
 
ただ、平成284月改定前に中央社会保険医療協議会に資料として出された「平成18年4月28日事務連絡」が、省略されていて『誤解釈』の基となっています。
つまり、事務連絡では脳血管疾患等の急性発症から60日以内の患者」とはいかなる患者か?として、「脳血管疾患等のうちで発症後60日以内のもの」としています。
この事務連絡では、「脳血管疾患等=各疾患別リハビリテーションの対象疾患」と明らかなものが、中医協の担当者は、「脳血管疾患等=各疾患別リハビリテーションの対象疾患のうち、急性発症したもの。」と読み取ってしまいました。
 
下記に示した事務連絡原本を確認して頂ければ、「脳血管疾患等=各疾患別リハビリテーションの対象疾患」であることは明白です。
 
    余談ですが、平成284月改定で追加された「嚥下機能検査等で嚥下機能の低下が確認できるもの」は、「脳血管疾患等による後遺症」が以前からありますので、上記の誤解釈がなければ、必要ないものです。
 
● 疑義解釈資料の送付について(その3)事 務 連 絡(平成18331日)厚生労働省保険局医療課
 
【算定単位数制限】
 (間961日当たり実施単位数の上限が緩和される疾患のうち、「脳血管疾患等の急性発症から60日以内の患者」とはいかなる患者を指すのか。
 
(答) 特掲診療科の施設基準等告示別表九の四から九の七までに掲げる、各疾患別リハビリテーションの対象疾患のうち、急性発症したもの。具体的には、心大血管疾患リハビリテーション料について急性心筋梗塞、狭心症発作その他の急性発症した心大血管疾患又はその手術後の患者、脳血管疾患等リハビリテーション料について脳梗塞、脳出血、くも膜下出血その他の急性発症した脳血管疾患又はその手術後の患者及び脳腫瘍、脳膿瘍、脊髄損傷、脊髄腫瘍その他の急性発症した中枢神経疾患又はその手術後の患者、運動器リハビリテーション料について上・下肢の複合損傷、脊椎損傷による四肢麻痺その他の急性発症した運動器疾患又はその手術後の患者、呼吸器リハビリテーション料について肺炎 、無気肺、その他の急性発症した呼吸器疾患の患者及び肺腫瘍、胸部外傷その他の呼吸器疾患又はその手術後の患者をいう。
 
<参考1>
「施設基準等告示別表九の四から九の七まで」とは、各疾患別リハビリテーションの対象疾患の事です。
 
<参考2
中央社会保険医療協議会 (中央社会保険医療協議会総会)316 2015122
 
中央社会保険医療協議会 (中央社会保険医療協議会総会)
 
「資料」
○個別事項(その5;リハビリテーション)について
PDF 総−2(PDF2,194KB) ⇒「P93」にて
 
摂食機能療法の対象患者についての課題
•摂食機能療法の対象となる患者について、「脳血管疾患等」の範囲が明確でない。
•摂食機能障害の原因としては、脳血管疾患以外にも、神経・筋疾患、頚椎の変形、頚部・胸部・縦隔の手術による合併症、加齢性筋力低下等がある。
摂食機能療法(1日につき 185点) 摂食機能障害を有する患者(※)に対して、30分以上行った場合に、ひと月に4回まで算定。(治療開始日から起算して3月以内の患者については1日につき算定できる。)(※)摂食機能障害者とは、発達障害、顎切除及び舌切除の手術又は脳血管疾患等による後遺症により摂食機能に障害があるものをいう。
 
「脳血管疾患等」の解釈
•脳血管疾患に加え、脳腫瘍、脳炎等、中枢神経疾患を指すとの解釈
•上記に加え末梢神経疾患、筋疾患を含むとの解釈
•疾患別リハビリテーションの対象疾患のうち急性疾患を全て含むとの解釈(下記「参考」参照) 等、解釈の幅が生じうる。
 
(参考)平成18年4月28日事務連絡
問 1日あたり実施単位数の上限が緩和される疾患のうち、「脳血管疾患等のうちで発症後60日以内のもの」とはいかなる患者を指すのか。
 答 特掲診療料の施設基準等告示別表9の5から9の7までに掲げる、各疾患別リハビリテーションの対象疾患のうち、急性発症したもの。
 

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退院時に「注入器用注射針加算」を算定した同月に院外処方で注射針が処方された場合は、「注入器用注射針加算」の算定はできないという解釈。
 
「社会保険診療報酬支払基金」では
この解釈の根拠として、「在宅療養指導管理材料加算」に関する通則の「2」 を挙げております。
 
つまり、「保険医療材料の使用を算定要件とする在宅療養指導管理材料加算」については、調剤薬局で提供された場合は、算定できない。
 
ということで、「医療機関で提供された場合(退院時に)」でも同月に調剤薬局で提供された場合は、算定できない。(査定する。) 
 
と解釈しました。この通則は、「医療機関から提供されなかった場合」は、「在宅療養指導管理材料加算」は、算定できないということが主旨の「通則」ですが、これを「同月」に調剤薬局で提供された場合は、算定できない。 
と解釈しました。どこにも、この様な解釈を通知したものがないにもかかわらず、
 
ただ、もっと問題は
 
「保険医療材料の使用を算定要件とするもの」(在宅療養指導管理材料加算)とは、第2款在宅療養指導管理材料加算(「C150血糖自己測定器加算からC171−2在宅持続陽圧呼吸療法材料加算」)のうち、「C151 注入器加算」と「C153注入器用注射針加算」を除いたもので、その注に(〜を使用した場合に)と明記されたものです。(「注入器加算」と「注入器用注射針加算」以外は、すべて明記されています。
 
「注入器加算」と「注入器用注射針加算」の「注」では,(〜を処方した場合に)となっており、「医療機関で提供された場合」は、算定できるものです。
 
つまり、直接関係のない「通則」を根拠に事務で行える「審査事務」の査定項目として実施しています。(しかも、従来より査定対象としているとのことです。驚くばかりです。) 
更に、驚くことに、この査定結果から、これをルールだと考えている医療機関や医療事務関連講習が行われていることです。
 
(参考告示及び通知)
(「在宅療養指導管理材料加算」に関する通則)
第2款 在宅療養指導管理材料加算
通則
『2 前号の規定にかかわらず、本款各区分に掲げる在宅療養指導管理材料加算のうち、保険医療材料の使用を算定要件とするものについては、当該保険医療材料が別表第三調剤報酬点数表第4節の規定により調剤報酬として算定された場合には算定しない。』
 
「通則に関する通知」
『4 「2」の「保険医療材料の使用を算定要件とするもの」とは、区分番号「C160」在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算等をいう。』
 
(注入器用注射針加算の告示・通知)
C153注入器用注射針加算(告示)
治療上の必要があって、1型糖尿病若しくは血友病の患者又はこれらの患者に準ずる状態にある患者に対して処方した場合  200
1以外の場合   130
注 別に厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して、注入器用の注射針を処方した場合に、第1款の所定点数に加算する。
C153 注入器用注射針加算(通知)
() 入院中の患者に対して、退院時に区分番号「C101」在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、退院の日に限り、在宅自己注射指導管理料の所定点数及び注入器用注射針加算の点数を算定できる。この場合において、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数及び注入器用注射針加算は算定できない。

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「救急・在宅等支援病床初期加算」の入院元について
 
「地域一般入院料」(看護師割合が131から151)算定病院では、「急性期病院」からの患者を受け入れた場合、「救急・在宅等支援病床初期加算」として1150点で14日間入院料に加算されます。
 
この場合、下記通知にもあるとおり、入院元は、入院患者に対する看護師割合が101以上の病院です。
 
しかし、「診療報酬請求書・明細書の記載要領」の別表1では
[記載例1]
入院元であるXXX病院は地域一般入院料2を算定しており、かつ救急医療管理加算の届出を行っている。本患者がXXX病院から当院に転院したことは、過去に2回ある。
(転院日:◯年◯月◯日及び◯年◯月◯日)。
 
とあります。
入院元が「地域一般入院料2」となっています。
 
「地域包括ケア病棟入院料」でも、「急性期患者支援病床初期加算」として「看護師割合が101以上の病院」からの転院患者さんに加算できますが、「診療報酬請求書・明細書の記載要領」の別表1の記載例は、上記と同じものです。
上記の「記載例」が該当するのは、入院先が「療養病棟」の場合です。
 
平成308月現在、「平成304月改定に対する訂正」の事務連絡は、多々出ていますが、これはいつになりますか?
 
 
<一般病棟の「救急・在宅等支援病床初期加算」に関する通知>

急性期医療を担う病院に入院し、急性期治療を終えて一定程度状態が安定した患者を速やかに一般病棟が受け入れることにより、急性期医療を担う病院を後方支援する。

急性期医療を担う病院の一般病棟とは、具体的には、急性期一般入院基本料、7対1入院基本料若しくは10 対1入院基本料(特定機能病院入院基本料(一般病棟に限る。)又は専門病院入院基本料に限る。)、救命救急入院料、特定集中治療室管理料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料、新生児特定集中治療室管理料、総合周産期特定集中治療室管理料、新生児治療回復室入院医療管理料、一類感染症患者入院医療管理料、特殊疾患入院医療管理料又は小児入院医療管理料を算定する病棟であること。なお、同一医療機関において当該一般病棟に転棟した患者については、算定できない。

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大部屋が満床のときの室料差額のある病床の室料の請求

保険外に関する通知である下記により

「室料差額」を請求してはいけない場合として
「室料差額がない病床が満床の場合」が明記されましたが、平成30年7月20日の事務連絡では、設備や料金を懇切丁寧に説明し同意を得た場合は、「室料差額」を請求できる。
と通知しました。

以前から分かりにくい事項です。

今回の一連の通知も、どうしたらいいの?という厚労省の現場に任せる適当にトラブルにならないようやってね。という感じでしょうか。

そもそも、「大部屋が満床の場合は、室料差額の部屋の料金は請求できません。」という通知を出しておいて、説明して同意があれば、請求して良い。とは?

規則を知っている方は、払わなくていい代金を払いたくはないです。気の弱い方は、支払う。従来通り規定です。

「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について(通知)平成30年3月5日 保医発0305第6号
<参考>
疑義解釈資料の送付について(その6)(事務連絡 平成30年7月20日)


【特別の療養環境の提供について】


問1 「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について(平成30 年3月5日付保医発0305 第6号)」において、特別の療養環境の提供について、「患者に特別療養環境室に係る特別の料金を求めてはならない場合」の「病棟管理の必要性等から特別療養環境室に入院させた場合であって、実質的に患者の選択によらない場合」の例として、「特別療養環境室以外の病室の病床が満床であるため、特別療養環境室に入院させた患者の場合」が追加された(第3の12 のⅰ)の(8))。


従前は、特別療養環境室以外の病床が満床であるために特別療養環境室に入院させる場合でも、前述の通知に基づく患者の同意があった場合には、患者から特別の料金の徴収が可能であったが、その取扱いが変更になったのか。


(答)

今回の通知改正で、取扱いは変わっていない。

従来、当該通知においては、特別療養環境室の提供について、「患者への十分な情報提供を行い、患者の自由な選択と同意に基づいて行われる必要があり、患者の意に反して特別療養環境室に入院させられることのないようにしなければならないこと。」としており、この点は変更していない。


また、今回の通知改正で、「実質的に患者の選択によらない場合」の例示として「特別療養環境室以外の病室の病床が満床の場合」を追加しているが、従来、「実質的に患者の選択によらない場合に該当するか否かは、患者又は保険医療機関から事情を聴取した上で、適宜判断すること」としており、この点も変更していない。


したがって、特別療養環境室以外の病室の病床が満床の場合における特別の料金を徴収の取扱いについては、特別療養環境室の設備構造、料金等について、明確かつ懇切丁寧に説明し、その上で、患者が特別療養環境室への入院に同意していることが確認される場合には、特別療養環境室以外の病室の病床が満床であっても、特別の料金を徴収することは差し支えない。


なお、今般の通知改正の趣旨については、医療現場において、特別療養環境室以外の病室の病床が満床であった場合に、


・特別療養環境室の設備構造、料金等についての明確な説明がないまま、同意書に署名させられていた


・入院の必要があるにもかかわらず、特別の料金の支払いに同意しないのであれば、他院を受診するよう言われた


といった不適切と思われる事例が報告されていることを踏まえ、特別療養環境室以外の病室の病床が満床であった場合の特別療養環境室の提供に当たっても、明確かつ懇切丁寧に説明することが必要であるとの考え方を明確化したものである。


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「医療保険の疾患別リハ専従者」による「介護保険によるリハ」の実施(平成30年改定)
 
平成30年改定前の(施設基準)通知では
『エ アからウまでの専従の従事者が合わせて10名以上勤務すること。なお、当該保険医療機関において、疾患別リハビリテーション(心大血管疾患リハビリテーションを除く。)、障害児(者)リハビリテーション及びがん患者リハビリテーションが行われる日・時間が当該保険医療機関の定める所定労働時間に満たない場合には、当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない。
 
とあります。つまり、「医療保険の疾患別リハ等の専従者」は、「医療機関で定めたリハビリ実施時間」以外の日・時間は「他の業務」に従事できるので、1「介護保険によるリハ」を実施する日・時間を決めて、それ以外の日・時間を「医療機関で定めた疾患別リハ等の実施時間」とすると兼務できることとなる。しかし、「医療機関で定めた疾患別リハ等の実施時間」には、「他の業務」に従事できません。
 
平成30年改定後の(施設基準)通知では
次の()又は()の要件を満たす場合であって、アからウまでの専従の従事者が疾患別リハビリテーションを提供すべき患者がいない時間帯には、脳血管疾患等リハビリテーションの実施時間中であっても、当該専従の従事者が、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーションに従事しても差し支えない。
() 疾患別リハビリテーション料の施設基準における専従の従事者以外の全ての理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が、介護保険のリハビリテーションその他疾患別リハビリテーション以外の業務に従事していること。
() 当該保険医療機関に配置された全ての理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士が、いずれかの疾患別リハビリテーション料の施設基準における専従の従事者であること。
  • () ()のアからウまでの専従の従事者以外の理学療法士、作業療法士及び言語聴覚士については、疾患別リハビリテーションに従事している時間帯を除き、当該保険医療機関が行う通所リハビリテーションに従事可能であること。
    ( 「疾患別リハビリテーション」のうち「脳血管疾患等リハビリテーション料」、「廃用症候群リハビリテーション料」、「運動器リハビリテーション料」も同一内容の規定。
    改定後「心大血管疾患リハビリテーション料」、「呼吸器リハビリテーション料」には、この規定はない。)
 
とあります。つまり、
「理学療法士等」が、何らかの業務に従事している場合には、「医療機関で定めた疾患別リハ等の実施時間」であっても、「疾患別リハ等」の予定がない時間帯には、「介護保険によるリハ」が実施できる』規定となっています。
従って、「医療機関で定めた疾患別リハ等の実施時間」であっても、「疾患別リハ等」の予定を「介護保険によるリハ」と調整しながら兼務できることとなりました。
 
平成30年改定前は、「疾患別リハ等」(「疾患別リハ」(心大血管疾患リハを除く)、「障害者リハ」及び「がん患者リハ」)と「他の業務」との従事規定であるが
 
平成30年改定後は、「疾患別リハ」と「通所リハ」との従事規定である。
 
また、「疾患別リハ」となりましたが、「疾患別リハの専従者」は、「呼吸器リハ・障害者リハ・がん患者リハそれぞれの専従者」と兼務できるので、実質的に平成30年改定前と同じく「疾患別リハ等」です。
「通所リハ」は、「介護保険によるリハ」ですが、「訪問リハ」は「医療保険による訪問リハ」と「介護保険による訪問リハ」があり、「介護保険による訪問リハ」は、「他の業務」となりますが、「医療保険による訪問リハ」は、「他の業務」とはなりません。
 
ですから、「通所リハ」と「介護保険による訪問リハ」又は「介護保険によるリハ」とすべきですが、「通所リハ」のみを規定しています。しかし、「通所リハ」も「介護保険による訪問リハ」も、「介護保険によるリハ」ですから、改定の主旨から「介護保険による訪問リハ」も同様と考えられます。

1「介護保険によるリハ」
< 疑義解釈資料の送付について(その1)(事務連絡 平成28年3月31日)>
(問139)疾患別リハビリテーション料等の施設基準において「当該リハビリテーションの実施時間以外に他の業務に従事することは差し支えない」とあるが、介護保険によるリハビリテーション「他の業務」に含まれるか。

(答)含まれる。

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