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「病名漏れ」で査定されたレセプトの「取下げ依頼」
 
社保支払基金(社会保険診療報酬支払基金)では、
 
「病名漏れ」で査定されたレセプトの「取下げ依頼」は、拒否するという事体が出ています。
 
「病名漏れ」を訂正し正しいレセプトとし再請求することは、認められていることです。
 
「事務的ミス」というものは、常に発生するもので、医療機関でも、審査支払機関でも例外ではありません。
 
「国保連合会」では、「病名漏れ」で査定されたレセプトの「取下げ依頼」は、拒否しません。「院外処方」の場合は、査定された「調剤分」(調剤薬局)の診療報酬点数を医療機関に戻します。(医療機関の診療報酬から減額されています。)
その後、医科レセプトが返戻されてきます。返戻されたレセプトに「病名を追加」し、再請求します。
 
支払基金では、更に、「病名漏れ」以外でも、「取下げ依頼」に注文をつけています。
 
「自動縫合器加算」の査定があるレセプトで、「手術の算定誤り」のため「取下げ依頼」を提出したところ、「査定分の(自動縫合器加算)は、そのまま(査定されたまま)再請求してください。」との電話連絡がありました。
 
これに対して、上記の趣旨で、「国保連合会」では、はっきり指摘されましたが、「取下げて、訂正し査定されたものも算定要件を満たすようであれば、算定してください。再請求されると再度審査されます。」
「社会保険支払基金」のように査定されたものは、そのままにして再請求するというのは、ルール的におかしい。正しく訂正できないというルールはない。「社会保険支払基金」が、そのような判断をするとは思えないので、担当者レベルで判断している可能性がある。
 
と説明し、了解させました。
 
注意が必要なのは、審査支払機関が誤った解釈をしていることです。繰り返す場合は、厚生労働省に疑義照会の必要があります。
当分は、上記のような説明でいいと思います。正しく訂正できないというルールはない。
 
また、医事講習会等でも、「病名漏れによる査定」は、「再審査請求」できない。と説明する場合があります。正しくは、「病名漏れ」のままでは、再審査できないという意味で、取り下げて、「病名を追加」して、再度、請求することは、できますとの事です。
「死後の往診料」と「看取り加算」について
令和1528
下記の参考事務連絡(1)では、往診料の加算である「死亡診断加算」は、往診の前日に死亡した場合でも、算定できるとなっています。
往診料の加算である「死亡診断加算」の算定可ということは、「往診料」は、算定可ということになります。
「死後の往診料」は、算定可となり、更にこの事務連絡では、「死亡日の翌日」(保険資格喪失日)に保険診療の算定可能となっています。
 
「看取り加算」については、平成30730日の参考事務連絡(2)およびこの事務連絡に対する日本医師会からの照会と回答によれば、「看取り加算」で「死亡のタイミングに立ち会い」するということは、「死亡の瞬間に立ち会う」事だけではなく、事前に「看取りの説明」をしている場合には、「死亡日に患者の診療を行う」事で「死亡のタイミングに立ち会い」をしていることとなり、「看取り加算」の対象となります。
 
「死後の往診」は、保険算定可能ですから、死亡日に死後往診しても「死亡日の診療」となります。
 事務連絡の「死亡日の翌日」の往診は、「死亡日」ではありませんが、(死亡のタイミングで往診したものですので)「死亡日に算定できる死亡診断加算」も「死亡翌日」に算定可能であるということですから、「死亡日の診療」と扱われています。
したがって、「死亡日の翌日」の往診も(死亡のタイミングで往診したものであれば)「死亡日の診療」であり、「看取り加算」の「死亡日の診療」となり、「在宅ターミナルケア加算」の算定要件の「往診」(死亡日の往診)ともなります。
 
 
次ページ(参考事務連絡)
 
 
 
<参考事務連(1)

疑義解釈資料の送付について(その1)事務連絡平成28331

【往診料】
(問109)区分番号「C000」往診料の注3に規定する死亡診断加算について、「死亡日に往診を行い、死亡診断を行った場合に算定する」と規定されているが、夜間に死亡した場合であって、死亡診断の結果、前日に死亡していると判断された場合に、当該加算を算定できるか。
 
(答)算定できる。
 
<参考通知><往診料に関する通知>
(12) 「注3」に規定する加算は、患者が在宅で死亡した場合であって、死亡日に往診を行い、死亡診断を行った場合に算定する。
 
<参考事務連絡(2)>「疑義解釈資料の送付について(その7)(平成30730日)
【看取り加算】
問2 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に係る看取り加算については、死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合には算定できないという理解でよいか。
(答)そのとおり。
在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び(Ⅱ)においては、
  1. 在宅ターミナルケア加算(死亡日及び死亡日前14日以内に、2回以上の往診又は訪問診療を実施した  場合を評価)
  2. 看取り加算(死亡日に往診又は訪問診療を行い、患者を患家で看取った場合を評価(死亡診断に係る評価も包む)。)
  3. 死亡診断加算(死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡診断を行った場合を評価。)
が設定されている。これらは、在宅医療におけるターミナルケアを評価したものであり、①は死亡前までに実施された診療、②は死亡のタイミングへの立ち合いを含めた死亡前後に実施された診療、③は死亡後の死亡診断をそれぞれ評価したものである。
このため、例えば、
  • 死亡日に往診又は訪問診療を行い、かつ、死亡のタイミングに立ち会い、死亡後に死亡診断及び家族等へのケアを行った場合は、②(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は①と②の両方)を算定、
  • 死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合は、③(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は、③(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は①と③の両方)を算定することとなる。
 
厚生労働省当局(参考事務連絡(2))に対する照会と回答
(問1)「疑義解釈資料の送付について(その7)(平成30730日付医療課事務連絡)問2において、「死亡のタイミングに立ち会い」とは何を指すのか?
(答)「死亡のタイミングに立ち会い」とは、患者や家族等の療養上の不安を解消するために事前に実施した説明等を踏まえ、死亡日に患者の診療を行うことであり、必ずしも患者が息を引き取る瞬間に医師が立ち会うことを求めるものではない。
(問2)「疑義解釈資料の送付について(その7)(平成30730日付医療課事務連絡)」問2により、看取り加算の算定要件は従来と比較して変更されたのか?
(答)今回の疑義解釈は当該加算の算定要件の取扱いを明確化するために示したものであり、看取り加算の算定要件は従来どおり。
 

看取り加算の算定要件

令和1521
送 診 書
送信枚数(本票のみ) 2    
113-8621
東京都文京区本駒込2-28-16
日本医師会 社会保険担当理事殿
TEL 03-3946-2121(代表)
FAX 03-3946-6295                    〒175-0094
    東京都
医療法人社団 〇病院〇
事務 山
電話番号:033939)〇
fax033975)〇
 
ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。この度、下記文書を送信致しますので、ご査収くださいますようお願い致します。
「疑義解釈資料の送付について(その7)」の「問2」の回答について            (回答になっていません。)                                            
 
「疑義解釈資料の送付について(その7)」(平成30731)の「問2」では、「看取り加算」を算定できない場合として
「死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合」 ⇒ 「在宅ターミナルケア加算」(要件を満たす場合)+「死亡診断加算」を算定。(「看取り加算」は算定できない。)
 
となっていますが、今回の当局の回答では
 
「死亡のタイミングに立ち会い」とは、死亡日に患者の診療を行うことであり、必ずしも患者が息を引き取る瞬間に医師が立ち会うことを求めるものではない。
 
となっています。
 
つまり、今回の当局の回答では「死亡日に患者の診療」があれば、「看取り加算」は算定できるとなりますが、事務連絡の「死亡日の往診又は訪問診療」は、「死亡日に患者の診療」であるのに「看取り加算」は算定できない扱であり、整合性がありません。
 
よろしくご確認ください。
 

 

(保193

平成30102

都道府県医師会

社会保険担当理事 殿

日本医師会常任理事

厚生労働省「疑義解釈資料の送付について(その7)」の問2について

平成30年度診療報酬改定に関するQ&A「疑義解釈資料の送付について(その7)」につきましては、平成30731日付 128 にてご連絡申し上げたところです。

当該資料には、「問2」として在宅患者訪問診療料(Ⅰ)(Ⅱ)に係る 「看取り加算」に関する疑義解釈が示されておりますが(下記1 参照)、この「看取り加算」の疑義解釈に対して、従来の取扱いが変更されたのか等の問合せがございました。

そこで、本会から厚生労働省当局に照会したところ、下記2の回答を得ましたので、お知らせいたします。

つきましては、本件について貴会会員に周知くださるようお願い申し上げます。

1.「疑義解釈資料の送付について(その7)」の問2

【看取り加算】

問2 在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び(Ⅱ)に係る看取り加算については、死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合には算定できないという理解でよいか。

(答)そのとおり。

在宅患者訪問診療料(Ⅰ)及び(Ⅱ)においては、

  1. 在宅ターミナルケア加算(死亡日及び死亡日前14日以内に、2回以上の往診又は訪問診療を実施した  場合を評価)
  2. 看取り加算(死亡日に往診又は訪問診療を行い、患者を患家で看取った場合を評価(死亡診断に係る評価も包む)。)
  3. 死亡診断加算(死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡診断を行った場合を評価。)
    が設定されている。これらは、在宅医療におけるターミナルケアを評価したものであり、①は死亡前までに実施された診療、②は死亡のタイミングへの立ち合いを含めた死亡前後に実施された診療、③は死亡後の死亡診断をそれぞれ評価したものである。

このため、例えば、

・死亡日に往診又は訪問診療を行い、かつ、死亡のタイミングに立ち会い、死亡後に死亡診断及び家族等へのケアを行った場合は、②(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は①と②の両方)を算定、

・死亡日に往診又は訪問診療を行い、死亡のタイミングには立ち会わなかったが、死亡後に死亡診断を行った場合は、③(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は、③(在宅ターミナルケア加算の要件を満たす場合は①と③の両方)を算定することとなる。

 

2.厚生労働省当局に対する照会と回答

(問1)「疑義解釈資料の送付について(その7)(平成30730日付医療課事務」問2において、「死亡のタイミングに立ち会い」とは何を指すのか?

(答)「死亡のタイミングに立ち会い」とは、患者や家族等の療養上の不安を解消するために事前に実施した説明等を踏まえ、死亡日に患者の診療を行うことであり、必ずしも患者が息を引き取る瞬間に医師が立ち会うことを求めるものではない。

(問2)「疑義解釈資料の送付について(その7)(平成30730日付医療課事務連絡)」問2により、看取り加算の算定要件は従来と比較して変更されたのか?

(答)今回の疑義解釈は当該加算の算定要件の取扱いを明確化するために示したものであり、看取り加算の算定要件は従来どおり。

東京都医師会の通知が、区医師会を通じて、平成31年4月27日(金)に来ました。
確認したのが17時過ぎだったため、厚生局には、確認できず。
翌日、ファックスしましたが、どうなりますか?
予定した受診でも、加算できる内容と思える通知なので、間違えているよと取れあえず、一報入れときました。

内容は、連休明け(令和元年5月7日追加)
平成31427
緊急送 信 表
送信枚数(本紙含み) 4
    
関東信越厚生局 東京事務所            
163-1111 東京都新宿区西新宿6-22-1
新宿スクエアタワー11
審査課 ご担当者様
℡:03-6692-5119                          
Fax03-6698-5447                〒1
東京都一丁目139
医療法人社団〇〇病院
事務 山
電話番号:03(〇)0101
fax03(〇)6611
 
 
「休日の診療体制」 及び休日加算         
 
ますます御健勝のこととお慶び申し上げます。平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
 昨日、医師会から「お知らせ」(2枚目「お知らせ」)がありました。東京都医師会からのゴールデンウィーク中の「休日加算」についての解釈です。
 余りに、レセプト審査支払機関及び通知(休日加算の通知:3枚目下部(18)休日加算)と異なる解釈に驚いています。
 3枚目に「休日加算」の解釈を添付いたします。
 
趣旨を要約いたしますと
 「お知らせ」にある、「予約を取り診察した場合」⇒ 「休日加算」の算定可能。
 
 「急患等やむを得ない理由により受診した患者」以外の「休日加算」は、認められていないのが、この通知の趣旨です。「レセプト審査支払機関」でも、朝晩の点滴を指示した患者の休日加算等「予定された診療」での休日加算は査定される現状です。
 
 
   そもそも、「休日」を「表示診療日」とした場合のその診療時間内では、「救急病院等」以外の医療機関では、「急患等」であっても「休日加算」は、算定できない。というのが、この通知の趣旨では?(救急病院等でも急患等以外の患者の再診であれば、算定できません。)
 
宜しくお願いいたします。




(区医師会からの連絡文書)


平成31426


お知らせ


東京都医師会より、下記のとおり連絡がありましたのでお知らせいたします。


記 


保険部


本年427日から56日までの10連休における診療報酬等の取扱い等について(その2)


以上


 


標記につきましては、休日加算の取扱いについては従来のとおりと通知したところです。(2/22付集配)


 従来のとおりではありますが、今回は10連休と長期にわたる休日となるため、通常の休日救急体制とは異なる診療体制で対応する医療機関もあることから、問い合わせの多かった事項について関東信越厚生局東京事務所へ以下のとおり確認いたしましたので情報提供いたします。


 地方自治体等の救急医療対策事業に参画した医療機関(地方自治体が周知等によって認められた医療機関)、地域医療支援病院、救急病院または救急診療所において、休日(428()56())に診療を行った場合には休日加算が算定できます。その取り扱いについては以下のとおりとなります。


 


  1. 予約を取り診察した場合(予約料を徴収しない場合) → [算定可能]
     
  2. 選定療養の予約診療制をとっている医療機関で、患者の希望で予約料を徴収して診察した場合 → [算定不可]



3.通常と異なる診療体制で診察した場合 → [算定可能]
(例:通常の休日救急体制は1つの担当診療科のみの対応し、受付窓口も救急窓口で対応している医療機関が、10連休ということに鑑み、全標榜診療科で診療応需の体制を取り、受付窓口も通常のとおり対応

4.選定療養の200床以上の病院で、紹介なし受診した患者について、患者から費用を徴収した場合 → [算定可能]
(427日は通常の土曜日となりますので、休日加算は算定の対象外です。)
救急病院で5月の10連休で、何日かを診療日とする場合の「休日加算」の算定を考える。
また、この医療機関が、平日に夜間診療(午後6時から午後7時30分)を行っている場合の「時間外加算」の算定を考える。


救急病院の休日加算について              平成3133

救急病院等で休日を診療日とした場合の「表示診療時間内の休日加算」について


休日加算算定要件は、下記の「休日加算」の通知にあるように、
(イ)の「救急病院等」(休日当番病院等を含む)と

休日を休診日としている保険医療機関休日診療日としている保険療機関表示診療時間以外の時間に急病等やむを得ない理由により受診した患者


となっています。


つまり(ロ)は、「救急病院等以外の保険医療機関」が「休日加算」を算定できる場合の算定要件です。


「表示診療時間」以外急病等やむを得ない理由により受診した患者あれば休日加算算定できなっています。(受診を指示した患者等(急性増悪時は除く。)は加算できません。)

更に、カッコ書きには、救急病院等以外の保険医療機関表示診療時間受診した患者は、急病等やむを得ない理由により受診した患者であっても加算できない。ことが、明記されています。


救急病院等は、休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる保険医療機関ですので、やはり、「急患等」でなければ、「休日加算」は算定できません。

この算定要件は、「時間外加算」、「深夜加算」についても、同様な趣旨の通知となっています。

<休日を診療日とする件について>


 連休中に休日を診療日とする場合については、「救急医療機関等以外の医療機関」の場合は、その「診療時間内」は、「急患」であっても、「休日加算」は、算定できませんが、当院は「救急病院」ですので「急患」であれば、「休日加算」算定可能です。

つまり、救急病院では、「夜間診療」時間帯や「休日」を診療日とした場合であっても、急患については、それぞれ、「時間外加算」(救急病院なので「特例時間外加算」)や「休日加算」が算定できる。 「夜間診療」や「休日診療」の場合には、「急患」とそれ以外の「患者」さんとでは、診察料が異なるので注意が必要である。この規定は、関係者が、知る必要があります。事務では、患者さんが受診を指示され等の患者さんであるかどうかが、わからない場合があります。427()は、休日加算算定できる休日ではありません。


<参考通知>
(18) 休日加算
休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23 年法律第178 号)第3条に規定する休日をいう。なお、1月2日及び3日並びに12 29日、30 日及び31 日は、休日として取り扱う。
休日加算は次の患者について算定できるものとする。
() 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
地域医療支援病院
救急病院等を定める省令(昭和39 年厚生省令第8号)に基づき認定された救急病院又は救急診療所
「救急医療対策の整備事業について」(昭和52 年医発第692 号)に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関


() 当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者(上記()以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。)


休日加算を算定する場合には、時間外加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。


(東京都医師会)からのお知らせ
『【休日加算】
  算定の対象となる日は、日曜日と「国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)第3条」に規定する休日のほか、12,3日、1229,30,31日であり、本年の10連休期間では、427()を除く、28日から56日までが該当します。対象となる医療機関は、客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる地域医療支援病院、救急病院又は救急診療所、「救急医療対策の整備事業について」に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関であり、本年の連休期間に休日診療対策事業に参加する医療機関は、これに該当します。上記以外の通常の診療応需体制にある医療機関や、医療機関の都合で連休期間に診療した場合は算定できませんが、休診日あるいは標榜時間外に診療応需体制を解いて、急病等やむを得ない理由で患者が受診した場合には算定が可能となります。なお、午後10時以降は深夜加算を算定することとなり、休日加算は算定できません。』


 との、お知らせがあります。趣旨は、上記と同じです。

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