医療従事者のつぶやき

療養、一般病床間の「差別」撤廃を要望- 来年度診療報酬改定で日慢協

現状をどれだけ把握して監査しているかは分かりませんが、明らかに違う診療報酬で、感染対策・教育・医療安全対策を同等の基準で監査します。

一般病床で得られる報酬ならば出来ることも療養型では経営的に難しいこともあります。

ある部分では、同等という不平等は如何なものでしょうか？

クリニックでも最近医療安全対策・感染対策等を指導するようになってきています。

経費分の上乗せなしに何でも命令する体質は改善されないのでしょうか？

療養、一般病床間の「差別」撤廃を要望- 来年度診療報酬改定で日慢協 
   

ＣＢニュース（ 2011年09月21日 21:24 キャリアブレイン ） 


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　日本慢性期医療協会（日慢協、武久洋三会長）は9月21日の記者会見で、一般病床で算定でき、医療療養病床で算定できない加算などの「差別」の撤廃などを盛り込んだ、来年度の診療報酬改定に向けた要望事項を公表した。月内に厚生労働省にあてて要望書として提出する方針だ。 

　要望事項では、療養病床について、「一般病床（13対1、15対1）に比べて重度な患者の割合が多い」とする一方、「一般病床で算定できる診療報酬項目が療養病床で算定できないなど、診療報酬体系上、明らかに差別されている」と指摘。療養病床で算定できない具体的な項目として、栄養サポートチーム加算や呼吸ケアチーム加算、医師事務作業補助体制加算などを例に挙げた上で、療養病床でも基準を満たしていれば算定できるよう求めている。

　このほか、診療の質の高い病棟などに対して診療報酬上で評価するよう要望。具体的には、▽病態としては急性期のICU患者と変わらない「慢性期ICU的重症患者」に対する評価▽三次や二次の救急病院から療養病床に紹介入院した場合の、紹介元の救急病院に対する評価▽薬剤師や看護師など病棟専従の有資格者に対する評価―などを求めている。

時間外手当裁判、奈良県が上告したわけ

私も正直どうして上告したのだろうと思っていました。

確かに、当直を時間外勤務とすれば、金銭的な問題だけでも経営を揺るがすものとなります。

診療報酬に付加しないとどこも大変な事になると思います。

しかし、問題はそれではないと言うことですね。

オンコールも無視する訳にはいけませんし、一番の問題は、患者さんの要求に応える事まで考慮すると大変な事になります。

人員問題は、もっと議論すべきということで上告したようです。

今後、国の判断が気になります。

時間外手当裁判、奈良県が上告したわけ

「奈良県だけの問題ではない、上級審に慎重な判断を求めたい」 

2010年12月1日　橋本佳子（m3.com編集長）


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　「この裁判では、（訴訟の対象となっている）2004年、2005年当時のことを争っているわけだが、その後、医師の処遇改善などを行った。しかし、大阪高裁判決は、現在の体制でもまだ不十分ということになる。また医師の労働環境を守ることと、地域住民の健康生命を守ることは、ジレンマに陥ることでもある。今回の判決を踏まえると、県では対応が困難であり、厳しい医師の労働環境、全国の救急医療の状況、医師の需給状況などの現実的な状況、さらにはこの判決が社会に与える影響を踏まえた上での慎重な判断を上級裁判所に求めたい」

　奈良県医療政策部長の武末文男氏は、11月30日の記者会見でこう説明した。同県は、奈良県立奈良病院の二人の産婦人科医が、未払いだった時間外手当（時間外・休日労働に対する割増賃金）の支給を求めた裁判の大阪高裁判決を不服とし、上告期限の30日、最高裁に上告した。

　大阪高裁は11月16日、「宿日直勤務は、実際に診療に従事した時間だけではなく、待機時間を含めてすべて勤務時間」であるとした一審の奈良地裁判決を支持する判断をした（『「医師の宿日直は通常勤務」、高裁判決の全国への影響大』、『「宿直」扱いは違法、奈良地裁が時間外手当支払い求める』を参照）。

　なお、原告側はオンコールについても時間外勤務であるとし、手当の支給を求めていたが、この点は大阪高裁でも認められなかった。しかし、原告側は上告していない。代理人弁護士の藤本卓司氏は、「県の上告は、予想されたことであり、県レベルでは対応できず、国レベルの問題にすべきということだろう。しかし、最高裁でも判断が変わることはないと考えている。最高裁で、『宿日直は時間外勤務』が判例として確定すれば、労働基準監督署の対応が変わってくると予想される」と語る。最高裁で大阪高裁と同様の判断になれば、その影響は二人の産婦人科医にとどまらず、全国の医師に及ぶと、藤本氏は見ている。



　「金額的な問題ではなく、一番大きいのは人の問題」

　武末氏は、「県としては、2004年当時の県立奈良病院産科が過重労働な状況であったことについて、争うものではない」と述べる。その後、県立奈良病院では、2007年6月から、宿日直中に「通常業務」を行った場合には、宿日直手当に加えて、その部分について「時間外手当」を支給する「併給方式」に変えた。そのほか、2008年4月からは「時間外緊急医療業務従事手当」、「医師の分娩業務等従事手当」を新設するなどの処遇改善を行っている。

　奈良県が、判決文で一番問題視しているのは、「従来から言っているように、宿日直の4分の1程度の時間、救急対応していたことから、残る4分の3まで時間外勤務として扱うのは、現在の医師の業務の実態からすると受け入れ難い」（武末氏）という点。

　県が上告した理由は、大阪高裁が確定した場合に、県が求められる対応を考えると浮び上がってくる。「金額的な問題ではなく、一番大きいのは人の問題」（武末氏）。

　「宿日直はすべて時間外勤務」とすることは、労働時間としてカウントすることを意味する。「労働時間の制約を考えると、2交代制、3交代制を導入せざるを得ない。現在、県立奈良病院の産婦人科医は7人だが、最低でも9〜10人は必要。しかし、実際には採用は容易ではない」（武末氏）ため、結果的に、救急対応を含めた診療時間を制限せざるを得ない状況が現実として生じてくる。


奈良県では、今回の判決は、同県だけの問題にとどまらず、全国的な問題であると考え、上告を判断した。 

　「主治医制」の見直しを医師、患者がどう捉えるか

　さらに、2交代制、3交代制の導入は、より幅広い視点に立って考えれば、医師、一方で患者側が「主治医制」をどう捉えるかという、医療のあり方につながる問題でもある。

　「すべての医師が労働基準法の通達を四角四面に捉えて、例えば自分の患者の状態が悪い場合でも、『労働時間が上限に達したからもう診ない』といった対応をすることは望んではいないだろう。しかし、大阪高裁のような判断をされると、現実的には自分が主治医であっても治療を行うことができない事態が起き得る」（武末氏）。一方で、患者・家族側にも、夜間や休日の急変時、さらには臨終にあるような状態でも、「主治医を呼んでほしい」と言うのではなく、その担当医に任せるという対応が求められるが、現状ではそうした意識になっていない。

　確かに「36協定」で労使が納得しさえすれば、長時間労働が認められるわけではない。おのずから上限はあるだろうが、一方で「週40時間」を厳格に遵守すべきなのか――。この辺りを労働基準法と医療法の「宿日直」の定義の相違なども踏まえて丁寧に議論を行うことが必要だが、「判決文だけが一人歩きをしている」という意識が、県側が上告した背景にはあったようだ。

　「大阪高裁で問題なし」は1県のみ？

　2009年4月に奈良県では、全都道府県に対し、「医師の休日および夜間の勤務体制」に関する手当について照会している。その結果、都道府県立病院を有する43団体（残る4府県は独立行政法人化）のうち、（1）宿日直手当のみ支給：5団体、（2）宿日直手当は支給せず、通常業務従事分のみ超過勤務手当支給：1団体、（3）宿日直手当+通常業務従事分については超過勤務手当支給（通常業務従事時間は、宿日直勤務時間から除く）：25団体（現在の奈良県を含む）、（4）宿日直手当（満額）+通常業務従事分については超過勤務手当を支給：11団体、（5）宿日直手当ではなく超過勤務手当支給（すべての業務を時間外勤務と捉え、8時間を限度に支給）――という結果だった。

　（5）の団体以外は、今回の大阪高裁判決に照らし合わせると、勤務時間と手当の両面から見直す必要があることになる。

　国としても、武末氏が指摘したように、まずは医療法と労働基準法の「宿日直」の言葉の整理とともに、そのあり方を見直す必要がある。医療法第16条では、「医業を行う病院の管理者は、病院に医師を宿日直させなければならない」とし、この「宿日直」は、夜間・休日に入院患者の容体が急変した際に、治療ができるように待機している状態。一方、労基法第41条の「宿日直」は、厚労省の2002年の通知で、「病室の定時巡回、検温等の軽度または短時間の業務を行う場合に認められ、通常の労働の継続は認められない」とされている。

　「国に対しても、労働環境の改善と救急医療の継続・維持の両立を図れる体制づくりのための対策を要請していきたい。医師の過酷な就業関係を改善することには、全く異存はないが、地域医療、特に救急医療の欠如は、県民の生命や健康の危機に直結する問題であり、今般上告をするとともに、医師の就業環境の改善と救急医療の両立への方策を広く社会に問うていきたいと考えている」（武末氏）

個別指導・集団的個別指導 Vol.1

　上記は、Q-1の回答

個別指導、集団的指導については、色々と不満があります。

まず、公平かどうか？

次に、指導の基準についてが分からないこと。

担当官が医療についてどの様に考えているのかetc.

個別指導・集団的個別指導

集団的個別指導、平均点数・対象時期「提示なし」多数◆Vol.1

選定関連データ、「すべて提示」は1割以下 

2010年8月6日　村山みのり（m3.com編集部）


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　保険医療機関への指導・監査においては、対象施設の選定理由や対応の基準・根拠が明確にされていない、地域・担当官によって取り扱いに差がある、時に不当に厳しく、理不尽な指導が行われているなど、そのあり方を問題視する声が多く上がっている。一方で厚生労働省は、医療給付費適正化策の一環として、指導・監査のさらなる強化に取り組んでいる。

　そこで、m3.com編集部は、個別指導・集団的個別指導の現状や問題点を探るため、開業医である医師会員を対象に調査を実施した（実施日：2010/07/29-30、回答者数：集団的個別指導301人、個別指導153人）。設問内容は、個別指導・集団的個別指導時の地方厚生（支）局の対応状況、指摘事項は納得のできるものだったか、指導が以後の診療に影響を与えたか、など。結果を10回に分けて紹介する。

Q.1 集団的個別指導については、以下の対象基準が設けられています。 
    レセプト1件当たりの平均点数が、類型区分ごと（病院4区分、診療所11区分）の都道府県別の平均点数の一定割合（病院1.1倍、診療所1.2倍）を超える施設 
  指導対象となった際、対象レセプトの時期（何年何月分のレセプトを基に平均点数を計算したか）、所在する都道府県の平均点数、自院の点数は提示されましたか 

Q.1-1 対象レセプトの時期 




Q.1-2 所在する都道府県の平均点数 




Q.1-3 自院の点数 



　「提示された」とする回答は、対象レセプトの時期は29.6％、所在する都道府県の平均点数は26.6%、自院の点数は19.6％にとどまり、いずれの質問でも「提示されなかった」が6-7割を占めた。なお、レセプト点数について、自院の点数・都道府県平均の両方が提示されたとした回答者はわずか14.2%、3項目ともすべて提示されたとする回答者は9.3%だった。一方で、すべて提示されなかったとの回答は40.5％だった。自由記入欄では、「平均点数の高い施設をピックアップしているようだが、いつの平均点数か、また平均点、当施設の点数も不明で、検証材料にならなかった」などの意見も上った。

「高点数」など個別指導の選定基準に問題あり

厚労省側に面と向かって言うべきですよね。

おかしい部分はおかしいとし、「基準をはっきりとしてくれ」と。

監査は厚労省に限らず、都道府県の立ち入り調査も同じです。基準がなく、担当者の基準でいろいろと言われるのです。

しかも、文書指導はある程度基準がありますが、口頭指導については、基準は分かりません。どちらかと言えば、言いがかりに近いと思わざるを得ない場合すらあります。
相手が専門家（病医院に勤務したしたことがある程度でも良い）なら、絶対に言えないと思うような馬鹿げたことをこともなく言います。

それだけ指導したかが自分たちの評価に繋がるのでしょう、因果な商売です。

さて、本題に返って、

先日、保険医の取消についてブログで取り上げましたが、おかしな保険医がいることも事実です。今回の記事のように、主たる標榜科目なかで平均レセプト点数が高い上位５〜１０％が個別指導の対象となるというのは事実のようですが、中には、内部告発によって個別指導に入る場合があるそうです。

この場合は、事前に証拠を集めて、徹底的に調査されます（半日以上拘束されることもあります）。

その他の場合は、1時間ぐらいで指導は終わるはずです。（経験者ですので（笑））

保険医取消は、相当に悪質な場合のみで、先日取り上げたモノは、現在係争中です。

だらだらと長くなりましたが、言いたいことは、保険医取消と個別調査の基準とを一緒に問題にするのではなく、個別指導の基準と判断基準をはっきりさせることをキチッと決めて貰うことが一番大事です。

一緒にすると、双方言い分があり先に進みません。悪い部分は、悪いとして双方が認め、改善するべきです。

下記の開業医の中にも、？な意見がありますがお分かりですか？

  
7/21号 「高点数」など個別指導の選定基準に問題あり

2010年07月21日 （m3.com） 

　「個別指導の一番の選定基準は、レセプトの平均点数の高さだと聞いている。厚労省の『単に個別指導の数を増やす』という姿勢は、単純に医療費削減（平均点数低下）を目的にしているだけだと思う。そうすると『きちんとした治療をしない、いい加減に診療して低い点数の医療機関』が増え、『患者のためにシッカリ診療した結果、点数がやや高い医療機関』が減少して行く傾向を生み出すのではないか。医療の質を低下させるだけの改悪になっていくと思う」（開業医）

　7月5日の当コーナーで『保険医訴訟支援 - 全国集会、「指導・監査には実体法・手続き上の問題あり」』を取り上げたところ、指導・監査について、様々なご意見をお寄せいただきました。

　中でも多かったのが、個別指導の選定基準に関する意見。選定基準が曖昧だったり、高点数レセプトの医療機関を対象とすることを問題視する意見は、医科開業医だけでなく、歯科開業医や保険薬局の方からも上がりました。

　「集団的個別指導を受け、その後も高点数が続いたためか、個別指導の対象になった。自分で計算したが、そんなに高い点数ではなかった。地方厚生局に『いったい何年何月のレセプトを用いて平均点数を計算したのか、なぜうちが個別指導の対象となったのか』と聞いても、返答はなかった」（開業医）

　「私は歯科の開業医だが、高点数指導自体が極めてナンセンスだと思っている。知人の先生も、1日数人の患者しか診ていなかったのに、個別指導と言われて廃業した。またこのような悪政に唯唯諾諾と従う歯科医師会にもウンザリ。会員を守れない歯科医師会に意味があるのか。自分の首を絞めているのが分らないのか。このような制度を許して我々、保険医に未来はあるのだろうか」（歯科開業医）

　「指導対象を選ぶ理由が全く不明。『ある方の目の黒いうちは、その薬局には指導が入らない』と言っているなどの話もあるようだ。また、指導に入られない薬局と、よく入られる薬局とあるのも不思議。指導に入られない薬局は、どんどん手を抜いているとか。指導が悪いとは言わない。ひどいところには、指導を行うべきだと思うが、指導する理由をはっきりすべき」（保険薬局薬剤師）

　さらに、実際に個別指導を受けた方からは、「指導内容が医学的ではない」という指摘に加えて、医師会、歯科医師会、薬剤師会などからの指導の場への立会人を問題視する声も散見されました。

　「調剤薬局に対する個別指導は、医師に対するものよりもさらにひどいのではないか。薬暦記載についてかなりひどい指導を受けたので、『それではどのような記載方法が良いのか』と質問したところ、『基準はない、自分たちで考えろ。それが薬剤師の仕事だろう』と罵倒された。さらには薬剤師会の立会人も、薬局薬剤師が罵倒されているにもかかわらず、へらへらと笑っており、『何がおかしいのか』と詰問したほどである」（保険薬局薬剤師）

　「指導については、（1）県の指導の対象内容の不平等、（2）合理的理由のない高点数医療機関に対する差別、（3）刑法134条（秘密漏示）、行政手続法32･34･35条（行政指導の一般原則など）、個人保護法違反、が常態化している。これに対して立会人を出している医師会は是正を求めることなく行動している。ここにこそ、現在のわが国の医師の良識の低下・麻痺を感じる。正義は医療界にはないのか」（開業医）

保険医訴訟支援 - 全国集会、「指導・監査には実体法・手続き上の問題あり」

偶々見かけたモノが高知県の歯科医だったので、読んでみました。

医師の仰有ることもわかりますが、これだけで保険医取消になったとは思えません。

似たようなことが数件あるはずです。

そもそも、指導料の請求自体、形のあるモノではなく、争点をこの一点にして、医師会と厚労省が争って欲しいと思います。

「言った、言わない」と争うことは無意味です。

医療機関は言ったつもり、指導したつもり、でも、患者さんはわからないことは凄く多いと思います。医療報酬の在り方自体に突っ込んで議論を深めて欲しいですね。

しかし、意外とバカなことをしているんだなぁと思います（笑

  
7/5号　保険医訴訟支援 - 全国集会、「指導・監査には実体法・手続き上の問題あり」

2010年07月05日 　m3.com 

　　「保険医療機関の指定取消と保険医の登録取消の処分の取消を求めて、国を相手に裁判を起している。2回目の口頭弁論で、裁判官から、『そろそろ結審を』と言われた。それではあまりなので、本人尋問を求めた。私は法廷で、非常に辛い思いをしたことを訴えた。それなりに通じたのだろう。3人の裁判官が協議し、『原告は行政手続、および人権侵害を問題にしている。したがって、被告側（国）にも証人尋問したいと思う。監査の一部始終が分かる人を立ててほしい』となった。万が一、私が勝利した場合には、この業界（指導・監査のあり方）が少しは変わるのではないか」

　7月3日に開催された「保険医訴訟支援 - 7.3全国集会」で、こう訴えたのは高知県の歯科医師、塩田勉氏。同集会は、岡山県保険医協会が中心となって活動している「指導・監査処分取消支援ネット」と、青森県保険医協会が中心の「保険医への行政指導を正す会」の共催です。塩田氏は2009年2月、保険に係る監査拒否を理由に保険医療機関の指定取消等がされています。塩田氏が監査を拒否したのは、不正な監査の疑いがあったことなどが理由。

　この全国集会には、塩田氏以外にも、保険医療機関の指定取消と保険医登録取消という二つの処分の取り消しを求め、国を提訴していた裁判で、今年3月の山梨地裁判決で勝訴した、みぞべこどもクリニック（山梨県甲府市）院長の溝部達子氏とその弁護士の石川善一氏らも出席（『医師が国に勝訴、「保険医登録取消処分は違法」』を参照）。

 

　参加者が、異口同音に指摘したのは、指導・監査の「実体法上」と「手続き上」の問題。「実体法上」の問題の一つは、個別指導の基準が明確でないこと。青森県の歯科医師で、個別指導を受けた成田博之氏は、「選定理由は不開示」とされたため、それを不服として、2008年12月に提訴、現在も係争中です。「指導を拒否するわけではない。選定理由を開示し、私がきちんとした指導を受ける要件をそろえてほしいということ」（成田氏）。

　さらに、指導・監査における行政の裁量権が非常に広いことも挙げられます。溝部氏の判決では、「今回の取消処分は、社会通念上、著しく妥当性を欠くことが明らかであり、裁量権の範囲を逸脱している」と判断されています。また、監査の結果は、「取消処分、戒告、注意」であり、取消処分の場合は、監査の対象となった内容を問わず、一律「5年間」。「取消（いわば死刑）と戒告・注意（いわば執行猶予）しかなく、両者の中間的な処分が全くない」（石川氏）。

　「手続き上」の問題とは、例えば、前述の塩田氏が問題したのは、監査の前に行われた患者への調査。「障がい者に対して2時間にわたり執拗な聴取を繰り返された」（塩田氏）。「不正請求」とみなされた一つが、障がい者への指導。「脳性麻痺の障害がある方に関して、その家族に指導を行った。しかし、患者本人は判断能力が欠如しているので、たとえその家族に指導内容を説明しても、指導に関する点数の算定要件を満たさない、という障がい者の人権を侵害する内容だった」（塩田氏）。

　福岡の弁護士、山本哲朗氏は、「行政手続法では、行政指導は、指導を受ける側の任意の協力の下に行われるとしている。一方で、健康保険法では、指導は受けなければならないとされており、二つの法規制は矛盾している。実際の指導では、連絡は直前であり、大量の持参物（カルテなど）が求められ、診療を休まなければ、指導を受けることができないなど、非常に負担は重く、とても任意に医師が応じるはずがない形で実施されている」と述べた上で、患者調査の問題点を次のように指摘します。

　「監査・聴聞に立ち会う中で、患者調査がいかに不合理な形で行われているかを実感している。突然、地方厚生局の事務官が患者のところに行き、たとえばおばあさんに、2年、3年も前のことを『こんな治療をしましたか』と聞いて、『覚えていない』と答えると、それは『やっていない』（医師が不正請求した）とみなされる」（山本氏）。

　保険診療にはルールがあり、その徹底を図るのが指導・監査。5月31に行われた厚生労働省の行政事業レビューの「公開プロセス」で、厚労省は「個別指導は年間8000件の実施を目標にしているが、2008年度は3410カ所であり、半分にも満たない。また都道府県による差もあり、統一していくことが必要」と説明しています（『指導・監査、「業務内容把握が不十分」と問題視』を参照）。

　7月3日の全国集会の参加者は、指導・監査の実施自体を否定しているわけではなく、指導・監査の基準の明確化、手続きの透明化、人権などに配慮した実施、つまり「合理的な説明がつき、納得できる指導・監査」を求めているわけです。