医療従事者のつぶやき

自治体病院のあるべき形とは？

日々と言うほどではありませんが、変化する世の中に対応するすることは大変です。

公務員というのは、法律に沿って行動しますので、世の中の変化に対して、法律を変えないと対応できません。
その様な職員を医療スタッフとして使用している自治体病院は、医療費削減のこの時代に対応することは不可能です。

何が悪いかを追求することも大切ですが、先に出来ることを考えてする、これが大事です。

利益を出すことのみに目を向けるのではなく、赤字を減らすことを考えるべきです。
経費削減が第一です。

まず、職員の生活があってでは、前に進みません。

職員の生活は大事ですが、一般の人以上の待遇が必要でしょうか？一般職の公務員も同じです。民間のトップクラスと比較して待遇を決めることはナンセンスです。零細企業を含めて給与と比較して待遇を決めるべきです。

よく、公務員の待遇を下げると優秀な人材が集まらないと反論しますが、モチベーションを保てる仕事なら、優秀な人材は集まるし、優秀な人材が育ちます、心配なく。

赤字自治体が多くなっている現在、職員の給与から考えないと決して何も良く成りはしないと考えますが、如何でしょうか？

「共倒れ」を防ぎ、効率化も狙う自治体病院の連携構想  
 
記事：毎日新聞社　【2007年9月23日】 

　◇道内３０区域に中核病院　医対協、来年度実現を目指す

　赤字に悩む道内の自治体病院について、近隣の市町村ごとにグループを作ってスリム化する連携構想が道医療対策協議会（医対協、会長・高橋はるみ知事）で議論されている。全道を３０区域に分け、中核病院を一つずつ指定する案が年内にまとめられ、早ければ来年度の実現を目指して各地域に検討を促す。【真野森作】

　■赤字経営

　道内では８２市町村が計９４病院を経営。０５年度の決算状況調査では、７割に当たる６１市町村の病院事業が赤字で、赤字額は計１１１億円に上る。一般会計などから借り入れている累積欠損金は年々増加し、計１２０８億円に達した。

　根本的な原因は、人口が減少する中、各病院の規模が大き過ぎることだ。縮小しようにも「住民の不安や、市町村職員として身分保障されている看護師らの人員削減が容易ではない事情もある」（道医療政策課）。

　しかし、今年６月に成立した財政健全化法により、０９年度から病院も含めた全会計の赤字比率が財政状況の評価対象となる。病院会計に大ナタを振るう必要に迫られており、道や市町村、医療団体などで構成する医対協は０６年８月から対策を議論してきた。

　■スリム化

　素案では全道を３０区域に分割した。例えば、空知中部４市３町の区域には▽砂川市立（入院ベッド５３５床）▽歌志内市立（同６０床）▽芦別市立（同１５９床）▽赤平市立（同２５１床）▽奈井江町立（同９６床）の５自治体病院が並存。０５年度の病床利用率は５病院平均８３％と、全体で約１９０床ものベッドが余っており、この部分の整理を目指す。

　具体的には、核となる１病院（中核病院）のみ内科、外科、整形外科、眼科、耳鼻科、泌尿器科など各診療科をそろえ、規模を維持。他の病院は縮小し、場合によっては診療所（同１９床以下）に切り替える。区域内の自治体病院がいずれも小規模の場合は、道立や日赤などの公的病院を中核病院とする。病院規模を縮小した市町村から中核病院へは通院バスを走らせるなどし、高齢者に配慮する。

　連携があまり進まない場合でも、複数の病院が持つ診療科を１病院のみに集約し、病院ごとに役割分担するなど効率化を図る。医師確保も困難な状況の中で共倒れを防ぎ、区域内で一般的な病気の入院までカバーできる体制を維持するのが狙いだ。

　■地域事情

　各自治体単独では進めにくい行政サービスの縮小・効率化を、道などの「お墨付き」で一斉に実現しようという計画。ただ、最終的には各市町村の判断に委ねられるため、地域事情を乗り越えられるかが課題となる。医対協メンバーの田苅子（たかりこ）進・士別市長は「このまま病院の赤字が蓄積すると他にやりたい政策があってもできなくなる恐れがある。少ない資源を生かした連携を進めないと住民が不幸になる」と指摘した。

　◇地域医療の危機救われる----医対協自治体病院等広域化検討分科会座長、加藤紘之・斗南病院長

　道内では、広大さや積雪で交通が不便だったため、小規模の自治体病院がいくつも創設された。しかし、住民の専門性志向が強くなり、自家用車の普及で簡単に遠くの大病院に行けるようになった。自治体病院の経営は悪化し、今のままでは交通手段のない高齢者が置き去りにされてしまう。

　連携計画は通院バスがなければ成り立たないが、経費は病院の現状維持より格段に安い。病院を縮小しても、かかりつけの医師と福祉・介護の拠点は必ず残す。自治体同士が近隣で強い連携を結び、身の丈にあった出費の中で住民の健康を守るということだ。

　中核病院には複数の診療科に複数の医師が集まり、過労による燃え尽きは起きない。研修医からも勉強できる場所として選ばれ、地域医療の危機が救われると思う。（談）
 

同じ条件で、同じ規模でなら、同じ金額で病院が続けられますが、人口は違う、収入も違うのに同じ医療報酬です。経営できない病院も出てきます。

医療報酬を全国一律にする以上、補填を国がしっかりしないと、国民皆保険と言いながら都市部と僻地では全然違うではありませんか？

細かいことを言うと、腕の差が明白なのに同じ金額というのも・・・ネ！（これは、国家機密）

すべてに於いて、見直しをすることが大事です。

透析の診療報酬引き下げで・・・

透析の診療報酬引き下げに限らず、すべての診療科目で引き下げがあり、簡単に利益を出すことは難しいのです。

患者を紹介して貰うこと自体は罪にならないのですが、謝礼を受け取って便宜を図ったとされることが問題なのでしょう。

どの病院も一人でも患者さんを紹介して欲しいと思っています。
患者さんの都合を顧慮して紹介先を選ぶのだと思いますが、どこでも良いと思っている患者さんにはどうしたらよいのでしょうね。

診療報酬の引き下げは、色々なところで問題を起こすことになっています。

確かに、非常に厳しい状態です、病院は・・・。

背景に透析の診療報酬引き下げ？　広島病院汚職

9月22日22時10分配信 産経新聞


　人工透析患者の紹介などの謝礼に開業医から百数十万円分の商品券を受け取ったとして、県立広島病院（広島市南区）の元副院長が逮捕された贈収賄事件をきっかけに、透析医療界の実力者だった基幹病院幹部と、経営安定のため患者獲得を図る開業医の癒着の構図を浮かびあがっている。背景には、診療報酬が引き下げられた中で、増え続ける開業医による患者の奪い合いなどがある。
　「広島の透析の世界では知らない人がいないほどの人物。ほかに代わりになる人材はいなかった」。収賄容疑で逮捕された県立広島病院元副院長、田中一誠容疑者（６５）について、同病院の大濱紘三院長は記者会見でこう評価した。
　田中容疑者は昭和５５年、同病院入り。第１外科医長などを経て、平成８年に、腎臓疾患に幅広く対応する腎臓総合医療センターを立ち上げ、初代センター長に就任するなど、広島での人工透析の分野をリードしてきた。
　人工透析医療では通常、高度な医療設備を供えた「基幹病院」が初期治療や救命治療を行う。症状が安定した段階で、患者に「サテライト」と呼ばれる通院可能な開業医などの医療施設を紹介する。
　基幹病院である県立広島病院では年間、約６０人の患者を県内の医療機関に紹介。通院の利便性やベッドの空き具合、患者に合った設備の有無などを基準に主治医らが紹介状を出している。
　田中容疑者は犯行時、主治医として直接患者にかかわる機会はなかった。だが、現場の医師を統括する立場にあり、大濱院長は「医師から意見を求められたり、相談を受けたりしていたのかもしれない」と説明。紹介先の選定に強い影響力があったとみられている。
　　◇　　◇　　◇
　贈賄容疑で逮捕された開業医、稲垣和郎容疑者（５５）は県警捜査２課などの調べに対し、「一人でも多くの患者を確保したかった」と容疑を認めている。
　日本透析医学会などによると、食生活の変化による糖尿病の増加などに伴い、全国の人工透析患者は年々増加。平成８年に１６万７０００人だったが、昨年末には約２６万４０００人と、年間１万人ペースで増え続けている。
　人工透析は腎移植を受けない限り生涯必要になる治療。患者は１回３〜５時間の血液濾過（ろか）のため、週３回程度の通院を続けることになる。開業医にとって透析治療が安定した“収入源”となっているのが実情だ。

　だが、国の医療制度改革に伴う診療報酬の引き下げで、病院側が現在、患者１人あたりにつき受け取る報酬は月額３０万〜４０万円と、１０年前に比べると半減したという。
　その半面、患者の増加を受けて、全国の治療施設は平成８年の約３０００カ所から昨年には約４０００カ所に、治療設備台数も約６万４０００台から１０万台余りにそれぞれ増加した。設備整備には多額の初期投資が必要になり、経営の安定化を目指す病院間で、患者の激しい争奪につながっているという。
　稲垣容疑者が平成９年に開業した個人病院で透析治療を受ける男性患者（６６）は「２０床ほどの治療用ベッドがあるが、平日は半分くらいしか埋まっていなかった」と話しており、県立病院時代の上司だった田中容疑者に患者を融通してもらうよう働きかけたとみられている。
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　「経営が苦しく、人工透析の患者を確保したがっている開業医は多いようだ。患者の“引き抜き”が行われているという話は耳にする」。患者団体「全国腎臓病協議会」の金子智事務局長（４９）はこう打ち明ける。
　今回の事件を受けて広島県は検証委員会を発足させ、同じような不正の有無について調査を開始。紹介制度のあり方の見直しも含めた再発防止策をつくる方針で協議を進めている。
　昨年５月には、愛知県豊橋市の同市民病院の腎臓内科部長（当時）が、透析患者の転院をめぐり、同市内の民間病院に便宜を図った見返りに院長（同）から現金計２４０万円を受け取った贈収賄事件も発覚している。
　金子事務局長は「医学的な見地や利便性などから患者が自分に適したサテライト病院を選べるような仕組みづくりが必要」と指摘。「患者を金もうけに利用することは許されない」と訴えた。
 

診療報酬の過大請求・・・

これからも続々出てくる可能性があります。

意図的に不正をする病院は少ないのですが、結果的に過大請求は有り得ます。

それだけ、施設基準の解釈は複雑になっていますし、（複雑と言うより、分かり難いといった方が良いのか？）解釈によっては違反になる場合があります。もともと基準が実体に合わないというのが私の感覚です。

実態なき異動は収入増のため　病院は不正を否定　昭和大藤が丘病院過大請求  
 
記事：毎日新聞社　【2007年9月14日】 

　◇「意図的ではない」

　診療報酬を過大に請求して約５億１０００万円を返還することになった昭和大藤が丘病院（横浜市青葉区）が昨年７月に看護師をまとめて一般病棟に異動させたのは、最も診療報酬が得られる看護配置基準（７対１基準）を取得するためだったことが分かった。異動した１８人のうち１７人はほとんど病棟で勤務していなかった。病院側は「意図的に実態のない異動をしたわけではない」と不正を否定しているが、病院側の申請に基づく診療報酬の支給方法に一石を投じそうなケースだ。【野口由紀】

　厚生労働省は手厚い看護配置を評価するため、０６年４月の診療報酬改定で入院患者７人に看護師１人という「７対１基準」を導入。一般病棟でこの基準を満たした医療機関に支給する診療報酬（入院基本料）を最高額とした。患者の多い病院は一般病棟に看護師を増やすと収入増が見込めるため、一部で看護師の争奪戦が起きる騒ぎとなっている。

　藤が丘病院によると、昨年６月８日に院内で開いた会議で、看護部長が昨年４月に７対１基準を取得した昭和大病院（東京都品川区）で５億６０００万円の増収が見込まれ、藤が丘病院も同程度の収益が望めると報告。「いい医療を提供するため取得できるなら取った方がいいという話があった」（荻原範親事務長）という。試算では一般病棟に看護師３１０人を配置すれば７対１基準を満たすことになり、当時の一般病棟の看護師は２９３人だったため、同年７月１日の異動で計１８人を病棟外（手術室、外来、透析室）から一般病棟に異動させた。

　しかし毎日新聞が過大請求を報道した今年７月、病院がこの１８人に聞き取りをしたところ、昨年７月-今年３月の９カ月間で一般病棟の勤務回数が▽０-１回と回答した看護師が１０人▽２-６回が５人▽月２-３回程度が２人▽毎日が１人--となり、１７人は元の職場で常態的に勤務していた＝表参照。１８人は今年４月からほぼ元の勤務先に戻っているという。

　過大請求の報道を受けて院内に設置された「７対１の届け出に関する調査委員会」委員の鈴木龍太准教授は「収益を上げるために意図的に実態のない異動をしたわけではない」と不正を否定。さらに「異動させる際、手術室と外来の看護師長から『そんなに人を出すと運営するのは難しい』という意見が出され、３カ月間は元の職場で働いてもいいが、それ以降は異動先で勤務することになった。しかし看護部内で現場の職員の状態をトップが把握できておらず、結果的に名義貸しと同じことになった。ただ昨年６月８日の会議で看護部長は『決して名義貸しにならないよう各部署で努力するように』と話していた」と釈明している。

　ただ鈴木准教授によると、７対１基準を取得する前に行った試算は誤った計算方法に基づくもので、実際は１８人を異動させても７対１基準は満たさなかったという。

　同病院は昨年８月１日、神奈川社会保険事務局に配置基準を１０対１から７対１に変更する届け出をし、今年６月まで７対１基準に基づく診療報酬を受け取っていた。届け出の際は直近１年間の平均入院患者数を元にしなければならないのに、直近１カ月の数で申請していたことが毎日新聞の取材で明らかになり、病院側は受け取った診療報酬を返還する方針を示している。

　◇病院側の説明、再び一転--本紙の取材に

　昨年７月の看護師の異動について、小山重雄前事務長（当時は事務長）は今年６月２８日の毎日新聞の取材に「７対１を取ろうとして異動をしたわけではない」と説明していた。今回、病院側の説明が一転したことに小山前事務長は病院を通じ「昨年７月の異動は全体で見れば職場の活性化が目的だったが、目的の一つに７対１基準を取ることがあったのも確か。はっきりと『７対１を取るためではない』と答えた表現は適切でなかった」とコメントしている。

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　◇異動した看護師の勤務実態◇

看護師　異動　　　　　病棟での勤務実態

Ａさん　手術室→病棟　０回

Ｂさん　手術室→病棟　０回

Ｃさん　手術室→病棟　１回

Ｄさん　手術室→病棟　０回

Ｅさん　手術室→病棟　１回

Ｆさん　手術室→病棟　１回

Ｇさん　手術室→病棟　０回

Ｈさん　手術室→病棟　０回

Ｉさん　外来　→病棟　配属先の病棟で月２-３回ほかの病棟で１回

Ｊさん　外来　→病棟　配属先の病棟で月２-３回ほかの病棟で２回

Ｋさん　外来　→病棟　配属先の病棟で１回ほかの病棟で４-５回

Ｌさん　外来　→病棟　配属先の病棟で３-４回

Ｍさん　透析室→病棟　ほかの病棟で３回

Ｎさん　外来　→病棟　０回

Ｏさん　外来　→病棟　０回

Ｐさん　外来　→病棟　配属先の病棟で２回ほかの病棟で１回

Ｑさん　外来　→病棟　配属先の病棟で２回ほかの病棟で１回

Ｒさん　外来　→病棟　配属先の病棟で毎日

　※昭和大藤が丘病院作成の表を元にした。勤務実態の期間は昨年７月-今年３月末。
 

明らかに７：１の基準を取るために異動したと考えるべきでしょう。
ただ、１８名を増加（今回は移動）するだけで、５億超の増収が見込めると言うこと自体、医療報酬の削減をしている厚労省の試算違いですよね。
また、７：１の基準の計算も、勤務状況（病院によって実働時間が違う）を考慮していない、この辺が数百名の看護師を換算するに辺り計算違いを生じる原因となる。

例えば、拘束８時間実働６．５時間といった人と拘束８時間実働７時間の人は同じになるのです。
有休も考えると、実体と基準はずれてきます。

記事：毎日新聞社　【2007年9月14日】 

現場から：ワイド　危うい診療報酬制度　／神奈川

　高い診療報酬を得るため看護師を一般病棟に異動させたのに、その勤務実態がほとんどなかった昭和大藤が丘病院の取材を続けてきた。病院側は「意図的ではない」と主張するが、指導監査をする神奈川社会保険事務局はこの実態にまったく気づいていなかった。たとえ単純ミスであろうと、多額の診療報酬が医療機関に流れてしまう制度の危うさを感じる▼診療報酬制度はあくまでも医療機関が自らの体制を正しく申告するという「病院性善説」の上に成り立っている。看護配置基準は病院が年１回、定められた数を満たしていると記した書類を出すことで獲得できる。社保事務局は適時調査を年１回することになっているが、実際は人手不足から「５年に１回できればいい」（神奈川社保事務局）。関係者は「年１回の書類だけでは内部の運用は見えにくい」と本音も漏らす。過大請求が判明した藤が丘病院が返還する額は５億１０００万円。最初は耳を疑った。限られた財源から支払われる診療報酬の支給システムがこれほど病院任せでいいのか▼そもそも７対１基準は手厚い看護配置を評価しようと新設された。しかし藤が丘病院の内部調査によると、看護師の増員が難しく、昨年７月に入院患者数を減らすよう求める看護部長と医事課長名の文書が現場に出されていたという。病院経営を考慮することを非難はしない。だが基準の獲得に躍起になっていた姿を見ると、本来の趣旨からかけ離れてしまっていたのではと思う▼診療報酬制度に詳しい識者はこう指摘する。「数を満たせば一律に７対１基準が取得できる制度に問題がある。看護の内容まで考慮した認可制にするのも一つの手立てだ」。本当に手厚い看護を提供できる医療機関こそふさわしい報酬を得られる制度になるよう、来年４月の診療報酬改定の動きを注視したい。【野口由紀】
  

手厚い看護ってどの様に決めるのですか？野口記者さん。
説明できますか？

社保事務局の人数が少ないので、適時調査ができないなら始めからしなければ良いのでは？たまに来て見落としても責任は取らないのですよ。（実際、当院も昨年調査に入り、基準の見落としがあったのですが、しっかり、返還を要求されました。）

仕事ができない人間に私達は、税金を払っている訳で、無性に腹が立ちます。（法を守らないコトを棚にあげているのではなく、未然に防ぐ方法を考えないお役所に腹が立つのです。）

今回も、これだけの大きな病院での基準変更です。大きなお金が動きます。
事前に実地に検証して、認可すべきでした。
それが、お役人の本当の仕事の筈です。

人が少ないから出来ないというのは、民間では通用しません。

映画「シッコ」について・・・

新聞記事に出ているものです。

アメリカの医療制度に対するブラックジョークとでも言うのでしょうか？

自由の国ならでは映画ですね。（まだ、見ていませんが）

「シッコ」　現場のさまざまな問題をえぐる  
 
記事：毎日新聞社　【2007年9月7日】
 

　＜芸能ウエーブ＞

　これが世界唯一の「超大国」なのか--。大阪・テアトル梅田などで公開されているマイケル・ムーア監督＝写真左＝のドキュメンタリー映画「シッコ」を見終わった時、こんな怒りがこみ上げてきた。同時に日本の近未来を見ているような恐怖も感じた。

　タイトルは「アメリカの医療制度はビョーキ（ｓｉｃｋｏ）」という意味。先進国で唯一、公的医療保険制度がなく、６人に１人が無保険というアメリカで、きちんと民間保険に入り、保護されるはずの人までもが遭遇するさまざまな問題をえぐり出している。

　事故で指２本切断した保険未加入の大工。医師から「薬指をくっつけるのは１・２万ドル、中指は６万ドル。どちらにするか？」と聞かれ、安い薬指だけを選んだ▽急に体調を崩し、救急車を呼んだら、呼ぶ前に保険会社に事前申請しておかないと保険金は出せないと言われた▽家族の骨髄が適合し、骨髄移植をすれば命が救われるにもかかわらず、保険会社が保険金を出し渋ったため、手術ができず、患者は死亡--。こうした事例のほか、標準よりやせ過ぎているという理由で保険加入を拒否されたり、医師にがんと診断されたにもかかわらず、「あなたの年齢でがんはあり得ない」と保険会社が決めつけるといった、喜劇にも近い現実を、ムーア監督自身が画面に登場し、独自の「突撃取材」で明らかにしていく。

　さらに国が運営する医療保険が完備しているカナダ、イギリス、フランスを訪ね、指を５本切断した人に当たり前のように全部の指をくっつける手術を施す医師の姿に感銘する姿は、まるでブラックジョーク。ムーア監督が何を伝えたいのかは火を見るより明らかだ。

　医療分野の規制緩和や患者負担増が進む日本。ワーキングプア（働く貧困層）の増加も相まって、映画が遠い国の話ではないことを連想するのは私だけではきっとないはず。【北林靖彦】
 

アメリカ以外の国がさも優れている様に描写されているそうですが、・・・？？？でしょうね。

国営で医療が為されれば、平等かもしれませんが、順番待ちが凄いと聞いています。（病院の絶対数が増やせないために）

日本式の医療制度（国民皆保険）は制度として優れています。しかし、保険料の未払、少子高齢化の今、制度として今まで通りでは成り立っていきません。

税金を投入してでも、続けるという気概がないと無理だと思います。

団塊世代が高齢化し始めています。
一生懸命働いて、老人を支えてきた人達は、これからも自分のことは自分で面倒を見ないといけない時代に突入です。

更に、若者はこれからは病院にかかるのも大変な時代になるかもしれません。これから日本はアメリカの様になるのかもしれませんし、イギリスの様になるのかもしれません。

どちらにしても、弱者は救われないのです。

来年からは、開業医も潰そうか・・・

厚労省の構想から外れる「開業医」は潰すのでしょうか？

既に、償却が終わった先生は、食べていくだけですなら取り敢えず、今は、問題ないですが、数年後位から真綿で締められる様な苦痛になりますよ。

１０年経てば、高額な検査機器も陳腐化し、必ず買換の時期が来ます。その時に、その費用を捻出出来るかどうか？です。

時間外診療実態調査「開業医の収入減らしか」　混乱の医療現場  
 
記事：毎日新聞社　【2007年9月7日】 

　◇大阪府医師会「非協力」

　０８年度の診療報酬改定を見据え、厚生労働省が開業医を対象に実施中の、時間外診療実態調査が医療現場の混乱を招いている。「夜間、休日の診療状況を調べ、時間外の報酬を検討する」というのが厚労省の言い分。しかし、「時間外診療をしない開業医の収入を減らすのが目的」と受け止めて回答を拒否する医師が相次ぎ、大阪府医師会が「非協力」を組織決定するという異例の事態になっている。

　問題の調査は、夜間診療に積極的な愛知、京都、大阪と、そうでないとされる岩手、山口、熊本の６府県の開業医が対象。日本医師会を通じ、７、８月の１４日分について（１）夜間、休日の受付患者数（２）時間外加算額（３）時間外往診件数--などを回答するよう求めている。普通のアンケートにみえるが、回答する側は「厚労省の本音が透けている」と警戒している。

　厚労省は次期診療報酬改定で、開業医の時間外報酬を手厚くする代わりに初・再診料を引き下げ、夜間や休日に診療をしない開業医の収入を抑える意向だ。同省の思惑を感じ取ったという大阪府医師会は、理事会で「調査への非協力」を決定。茂松茂人理事は「厚労省調査では、昼間の努力が反映されない。開業医が夜診に積極的でない印象を与え、報酬を減らす方へ誘導する狙いがうかがえる」と話す。

　医師個人の拒否も増えている。熊本県の医師は「所得記載欄まである。夜診をしている医師の収入を知りたいというが、余計なお世話だ」と話す。周囲でも回答していない医師が多いという。

　厚労省は騒動に沈黙したままだが、大阪府医師会は昼間の往診件数なども独自に調べ、厚労省から回答を求められれば、独自調査の結果を示すという。【吉田啓志】
 

開業医も、ゆっくり休める時代はなくなるかもしれません。