医療従事者のつぶやき

再度、外来管理加算について・・・。

外来管理加算の５分ルールはどう考えても、中小病院・医院潰しだと思います。

青森で試算をしたという記事です。

慢性疾患は、普通、１〜２回は診察をちゃんと受けますが、３回目位からは「お薬だけでお願いします」と言われます。

すぐに薬の効果が出て改善し、服薬が終わる人は少ないのではないでしょうか？

と、すれば、薬だけ飲めば取りあえず治療だし、診察してもいつも同じだし、・・・。

と、患者さんは考え、長い時間待たされて診察を受けるより、事前に電話等で薬を予約し、待たされずに薬を貰おうとしますよね。

今まででも、薬だけの人は、診察料も加算も取れませんでしたが、どの病院も取っていた筈です。

今回は、ご丁寧に「５分以上の診察がない場合は、外来加算が取れません」と明記されたのです。

最大で、一人の医師が１２人／一時間しか診られないわけです。

これって、医師の仕事を増やすだけで、何の役にもたちませんが、如何なものでしょう。
本音と建て前を使い分けて、２枚舌で論議をする馬鹿者が決めたに違いありません。

こんなショウもないことをする暇があったら、抜本的な医療改革に時間を割け！！バ〜カ！！と、言いたいです。

外来管理加算見直し　中小病院経営を直撃か　青森の公的12病院の影響調査で  
 
記事：Japan Medicine
提供：じほう

【2008年3月10日】 

　2008年度診療報酬改定で見直される外来管理加算をめぐり、いわゆる「５分ルール」をクリアできず、病院経営が圧迫されるという懸念が地方の医療者の間で広がっている。青森県内にある中小規模の公的12病院の影響度調査で、外来管理加算の算定可能割合が最低で5％程度となり、金額ベースでは最大月間約2080万円の減収を見込む病院もあることが分かった。同様のダメージは、手厚く評価されるはずの小児科医療機関にも及ぶとしている。

　影響調査は青森県保険医協会が2月21-28日に、県内の200床未満の公的病院18施設を対象として実施。12施設の回答を集計した。分析した医療政策部長の大竹進氏は、「5分ルールの導入で医療崩壊がかえって加速する」としている。
　 調査方法は、現在算定している月額の外来管理加算を算出。5分ルールの導入後も、引き続き外来管理加算を算定できる割合を予想してもらう形で、影響度を試算した。カルテの記載形式についてはSOAP形式（Subject：自覚的症状、Object：他覚的所見、Assessment：評価、Plan：計画）で入力という条件を設定。病院の名称は公表していない。
　 それによると改定後の予想額まで回答した10病院では、すべて減収という結果になった。減収額が最多のA病院では月間約2080万円のマイナス。病院の外来管理料（52点、老人47点）は4月以降52点で一本化され、老人分が増収要因にはなるものの、A病院では外来管理加算収入が現行約4320万円から約2250万にほぼ半減する見通しだ。
　 外来管理加算の算定割合では、最低で5％にとどまるという予想も2病院から示された。現行の８割程度は算定可能としたＪ病院も月間約290万円の減収になると予想する。

改定の意図と現場の実情

　外来管理加算は、処置やリハビリテーション以外の医学的管理を行う。主に内科系の医師の技術料と位置付けられる。診療所と200床未満の病院の再診料に上乗せできるが、4月実施の診療報酬改定では、「医師が実際におおむね5分を超えて直接診察を行っている場合に算定できる」とルールが変更される。中央社会保険医療協議会では、患者が医療サービスの内容を実感しにくいという論点が示されていた。
　 継続的な治療が必要な慢性疾患患者を、医師が、病状説明などを丁寧に行うなどして支援することを評価するための見直しだが、一方で、外来の減収につながるとの意見もあり、そうした懸念が現実となった格好だ。
　 5分ルールをめぐっては、回答病院から、「さまざまな工夫をして十分な診療を行おうとしている多くの医師の気力を削ぐ」といった意見も寄せられた。医師不足が深刻になる中、少ない医師が外来患者に対応するため、看護師らが事前に問診するといった工夫が認められなくなることへの疑義も示された。5日の医療課長通知は、「医師が実際に5分を超えて直接診療を行っている場合」に算定できるとの解釈を提示。問診も医師が行うべきとした。
　 青森県保険医協会では調査対象地域を東北ブロックに拡大して影響度調査を実施中。45病院までの中間集計では、5分ルールが算定可能としたのは2病院。増収に転じるのはわずかに1病院だった。大竹氏は、さらに拡大して全国調査を行うことも検討しており、エビデンスを収集して“見直しの見直し”を求める考えだ。

２０年度診療報酬改定・・・

中央社会保険医療協議会（中医協）が了承したそうです。

診療所の再診料と病院の再診料の差は少ししか縮まりませんでした。

この件については、賛否両論有り、一概に言えませんが、差額があると言うことはおかしいと思います。明らかに、病院の診察料が高い方が自然だと思いますが・・・。

今回の目玉は産科・小児科・勤務医です。

産科・小児科の点数は若干上がりました（評価されましたというのが正しい表現でしょうか？）。

勤務医の問題は、１５００億円を対策費に使うそうですが、煙にまかれた気分です。

机上の空論であろうと思われますが、具体的にキチンと説明して欲しいなぁと思います。

本体部分（医師の技術部分）の報酬を上げたところで、勤務医の待遇が改善するわけではありませんし、この金額で解決できるものでもないのでしょう。

ただ、政府も本気で考え始めたという所だけは評価できると思います。

話は逸れますが、橋下知事が行おうとしている改善策に小さい金額のものもありますが、小さいモノでも必要のない箱物にはお金を出さないという姿勢は評価できると思います。
あれば便利、あれば教育上少し良い程度で毎年赤字を出し、今後も黒字化する予定のないモノは廃止すべきでしょう。
そこまで、大阪府は厳しい状態だと職員が認識しないといけないのに、まだまだ既得権というか、公務員気質というか、非常識だと思います。

医療に話は返って、小さいことを積み重ねることが同じように大切だと思います。

・患者側の教育は医療費を使わずに、出来る対策ではないでしょうか？

勤務医への待遇改善は、小さいことを積み重ねることから始めないといけません。

勤務医対策に約１５００億円　中小病院の再診料３０円上げ　０８年度診療報酬改定  
 
記事：共同通信社　【2008年2月14日】 


　厚生労働省は13日、2008年度の診療報酬改定案を中央社会保険医療協議会（中医協、厚生労働相の諮問機関）に提示、中医協は了承し舛添要一厚労相に原案通り答申した。産科や小児科など病院勤務医の負担軽減を緊急課題と位置付け、約1500億円を勤務医対策に振り向ける。一部を除き4月から実施する。

　焦点だった開業医（診療所）の再診料引き下げは見送り、710円で据え置く。ベッド数200床未満の中小病院の再診料を30円引き上げ600円とする。中医協は答申書に「再診料などは水準を含め在り方を検討、今後の改定に反映させる」との付帯意見を明記した。

　また75歳以上が対象の後期高齢者医療制度が4月に始まるのに合わせ、高齢患者特有の慢性疾患に関する総合的、継続的な医学管理に対し「後期高齢者診療料」（月6000円）を新設した。

　具体的な勤務医対策としては（１）開業医が診療時間を午前6-8時と午後6-10時に広げた場合の報酬を加算して早朝や夜間の診療を促し、病院が入院患者や救急対応に専念できるよう配慮（２）医師の事務作業の補助職員配置に加算-などを盛り込んだ。

　一部加算の廃止などで診療所から病院に財源をシフトさせ、開業医は平均年約40万円の減収となる見通し。「医療崩壊」が懸念される産科では、危険性が高い妊産婦の救急搬送での対応を重視。小児科では高度専門病院に報酬を手厚くする。

　このほか、治療や投薬など詳細な内容が分かる明細書を患者が求めた場合、400床以上の病院に発行を義務付ける。後発医薬品の普及促進のため、後発薬使用が原則となるよう処方せん様式を変更。不正請求が相次いだコンタクトレンズ検査料は請求基準を厳格化する。

　診療報酬全体では０・８２％引き下げ、うち医師の技術料などの「本体部分」を０・３８％引き上げることが昨年末に決定。勤務医対策にはこの引き上げ分などを充てる。

　中医協の土田武史会長はこの日の総会で「（本体部分は）もっと多くの引き上げが望ましかった」と述べた。

医療費の地域格差に対して・・・

「医療費の地域格差を是正し、国保の運営を安定させる目的」で、特定の市町村に医療費抑制計画の策定を義務付けるそうです。

統計上の数字で色々な制限をしなければ医療費を削減することは出来ないのでしょうか？

国(厚労省）は、命令するだけでなにも努力しない。

地方自治体も場合によっては、下に命令するだけで、どんどんおかしな制限が出来ていきます。

医療費を賄う原資が確保できないので仕方がない・・・では、済まされません。

道路財源は余っているではないですか？
なぜ、福祉・医療に回せないのですか？

ガソリン税は、福祉・医療にそぐわないという理由ですか？
暫定ならＯＫですか？

車社会で発生する病気はないですか？（ちょっとこじ付けですね）

国も、必要なことには十分にお金を出しましょう。

８４市町村に医療費抑制計画　給付多過ぎると厚労省  
 
記事：共同通信社　【2008年2月5日】 


　厚生労働省は4日、市町村が運営する国民健康保険（市町村国保）で、2006年度の医療給付費が全国平均を大幅に上回った20道府県の84市町村に対し、医療費抑制計画の策定を義務付けたと発表した。

　医療費の地域格差を是正し、国保の運営を安定させる目的。義務付けられたのは「安定化計画指定市町村」に指定された自治体で、3月末までに具体的な目標を定め、計画を提出する。指定は1月31日付。

　道府県別では北海道が22市町村で最多、次いで福岡県が14市町村、佐賀、鹿児島両県が各7市町-など。市町村合併の影響で11自治体分減ったが、全国の市町村数に占める割合は約５％で横ばい。

　市町村ごとの住民の年齢構成を勘案して基準給付費を算出、給付実績がこの1.14倍を超えると指定対象となる。
  

外来管理加算って・・・？

なんでこんなものがあるんだろうか？と、医療業界に入って医療事務を勉強したときに思ったモノです。
因みに、もう一件は、指導管理です。

再診料に含めて取れば済むのにと思っていたのですが、実は、記事のようにちゃんと意味があるのです。実際は、そんなこと無視して、処置・リハビリをしない限りは、すべて自動的に請求してます。だから、上記の「再診料に・・・」と思うわけです。

しかし、一般の患者さんがそんなことまで理解して支払うわけでもないですし、領収書或いは明細の分かるモノを受け取っている方も、そんなこと分かるはずはありませんね。

指導管理も然り、意味はあるのですが、患者さんにとっては理解不能です。
殆どの方は言われるままに支払っていると思いますが、偶に「前回と金額が違う？」と聞いてくれば、「月に一回(或いは２回）指導管理と言って食事に関する注意とか生活態度について指導があったり用紙を貰っていると思いますがその費用なんですよ」と答えて煙に巻くのです。それ以上食い下がる人は、非常に少ないですね。

本当は、薬だけで指導管理を取るなんて出来ないんですよ、現状でも・・・。

本題に返って、この様に実体に合わない報酬の体系は大本から変えないと説明できないし、納得して貰えません。厚労省の言うとおりにすれば、手間ばかりかかるし、第一、薬だけ貰えば良い人にとって、毎回５分以上のコミュニケーションなんて取ってくれません。薬だけ出してくれる病院に行きます。
薬だけ出すと利益は殆どありませんから、またまた大赤字になります。

簡単な問題ではないですよ、分かっているのでしょうか？

正論ばかりでは、物事は進まない！
物事が進む方向から発想して下さいね、官僚の方！！

Report　外来管理加算の見直し：医師・患者関係にとって重要な見直し　支払い側「200億円に不安ないか？」  
 
記事：Japan Medicine
提供：じほう

【2008年2月4日】 
　厚生労働省は、次期診療報酬改定で外来管理加算の要件見直しについて具体的な内容を固め、1日の中医協総会に示した。患者に対して療養上の注意などを懇切丁寧に行った上で内容を診療録に記載するなど、患者とのコミュニケーションを十分に取らなければ算定できないようにする。「5分以上」という時間要件は目安とする。支払い側からは「あいまいな要件で200億円の財源が出せるのか」との意見が相次いだが、土田武史会長は席上、「医師と患者の関係にとって外来管理加算が極めて重要」と述べ、これまで患者側から「算定根拠が不明確だ」との意見の多かった同加算の見直しが、次期改定の目玉になるとの認識を強調した。

　外来管理加算は、処置やリハビリテーションを行わず、医学管理を行った場合に再診料に加算される点数だが、目に見える処置が行われていないのに点数が算定されることに対し、「患者が医療サービスの内容を実感できない」との意見が多かった。
　 厚労省は1日、＜1＞問診し患者の訴えを総括する＜2＞身体診察によって得られた所見や所見に基づく医学的判断の説明＜3＞これまでの治療経過を踏まえた療養上の説明・指導＜4＞診察の最後に「ほかに分からないことや、気になること、ご心配なことはありませんか」と質問する-の4点を懇切丁寧な説明の例として挙げた。
　 公益委員の庄司洋子委員（立教大大学院教授）は、「米国では『質問ありませんか』と患者に聞かないと後で大きな問題になる。患者が医師に質問してもよいのだというメッセージを強調することが大事だ」と述べ、医師と患者の関係構築にとっても意義のある見直しであると指摘した。

「お薬外来」は算定不可

　ただ、今回の見直しは患者の視点ばかりでなく、「実質的な再診料下げ」として200億円の財源を工面する意味合いも強い。
　 支払い側の松浦稔明委員（香川県坂出市長）は、「200億円をきちんと出さなくてはいけない。国保側としては厳しくチェックしたい。きちんとしたルールがないことはもどかしさを感じる」と指摘した。
　 厚労省保険局の原徳壽医療課長は「今回提示した内容を実施すれば、おのずと5分以上かかる。薬だけもらいに来た患者に対して加算を付けることはやめてもらう。例えば1日6時間の診療時間とすると1日最大で72人。こうした診療所で、もし150人分の加算点数が請求されれば、指導の対象になる」と述べ、点数算定の抑制効果はあると説明した。




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有り得ない！！

記事に有ることが本当であるならば、「有り得ない」と思います。

薬害Ｃ肝炎訴訟が大きな話題になっていますが、更に悪い内容だと思います。

これは事故ではありますが、人が絡んでおり、担当者の個人能力にも関係するのではないでしょうか？
軽々に言えませんが、初歩的なミスであり、医療安全・院内感染委員会は一体何をしていたのかを追求しないといけない筈です。

大きな病院では、特に組織が形骸化したものを常備することで基準を満たしているだけで、機能するには個人の弛まぬ努力が必要です。

今回も、多分担当者の個人の責任だと推察しますが、許せない事故です。

どんな対応になるか、マスコミは追求するべきです。

また、マニュアルにチェック項目がないというのも問題ですが、マニュアルを鵜呑みせず個人が作業を十分認識し、最終的には人が確認するという最低限のチェックが抜けていたというのが問題です。

忙しくてミスしたというのは今回に関しては、理由にならないと思います。

患者５人がＣ型肝炎に感染　器具の使い回しが原因か  
 
記事：共同通信社　【2007年12月26日】 


　神奈川県茅ケ崎市は25日、茅ケ崎市立病院で心臓カテーテル検査を受けた患者5人がＣ型肝炎を発症したと発表した。血管内を通すカテーテルとつながっている「トランスデューサー」と呼ばれる器具を使い回したため、昨年12月から今年4月にかけて院内感染した可能性が高いという。

　病院によると、5人は昨年12月と今年3月、同4月に心臓カテーテル検査を受けた60-70代の男性患者。今年秋ごろに発症、治療を受け、全員症状は改善しているという。

　11月に感染が発覚し、院内の調査で、担当の臨床工学技士が本来患者ごとに使い捨てることになっているトランスデューサーを複数の患者に使用し、血液を介して感染した疑いがあることが判明した。

　院内マニュアルには交換のチェック項目がなく、技士は「手術が立て込んでいて、交換するのを忘れていたかもしれない」と説明したという。

　5人と同じ日にカテーテル検査を受け感染している可能性がある患者がさらに18人おり、病院が調べている。

　茅ケ崎市は「感染した患者の皆さまにおわびする。現在はマニュアルを改善しており、再発防止に努める」としている。