医療従事者のつぶやき

今年も医師不足の話題から・・・

年頭の日経メディカルの特集からです。

本田先生の文章の抜粋です。

（前略）

2006年11月29日付の朝日新聞に掲載された「医師の偏り鮮明、配置基準の充足度全国調査」によれば　医師の数が医療法の配置基準を満たしている病院の割合について、厚生労働省は都道府県ごとのデータを初めて明らかにしています。

　小見出しに「青森43％　岩手55％、大阪96％、東京94％」と書かれていましたが、これは常勤と非常勤を足した数です。大阪など都市部が高い一方で、東北や北海道の低さが際立ち、地域の偏在が顕著だとしています。また、常勤の医師で基準を満たす病院は全国の36％にとどまり、非常勤の医師頼りの現状が浮かび上がった、と報道されました。もちろん医師不足も地域差はあります。常勤医のみで配置基準の5割を超えるのは、滋賀、奈良、高知、熊本、沖縄だそうです。

　私が日常診療の現場で感じていること、そして上に紹介したデータからは、なぜ行政側が「日本の医師数は今のままでやっていける、将来は増える」といえるのか、まして現場の医療関係者がいえるのか、不思議でたまりません。

　今、あなたが勤務医だったとして、もし自分の子供から「医師になりたいけど、どう思う？」と相談されたら、どう答えますか？「自分のような勤務医にしたい」と思えるように労働環境を改善していかなければ、日本の医療は成り立たないのではないでしょうか。

　私は決して自分の意見だけが正しいとは思っていません。もし今のままの医師数で日本の医療が成り立つ、何か妙案があれば、ぜひお聞かせいただきたいと思います。今年も皆さんのお知恵を拝借しながら、現場からの情報発信に努めますので、どうぞご意見をお寄せください。皆で日本の医療に誇りを持てるようにしていきましょう。今年もよろしくお願い申し上げます。

ここで妙案を言える人は、少ないようです。

私は、医師の数を増やすことに賛成です。
数だけ足りれば良いという時代は終わりにして欲しいです。

研究に専念する医師、臨床で頑張る医師、僻地医療で頑張る医師などなど、いくら医師がいても余ることなど無いと思います。

ただ、これからは、頑張る医師と頑張らない医師とでは差が生まれるということはあると思います。

頑張る医師が多くの報酬が得られれば良いのですが、一般の世界と同じようにこればっかりは何とも言えません。社会とはそんなもんです。運が良ければ儲かります・・・・。（今年もお金の話になってしまい申し訳ありません）

常勤医のみで配置基準の5割を超えるのは、滋賀、奈良、高知、熊本、沖縄だそうです。

他の県は解りませんが、高知県に関しては、数値と実際の違いについてちょっとコメントします。

高知県は全国でもトップの療養型病棟の多い県です。
ということは、医師数が少なくても施設基準が満たすことが出来るわけです。そうです、医師自体が少なくても良く、常勤医が少なくても良いのです、療養型は。また、非常勤の先生は殆ど医大からですので、田舎の病院には来てくれません。

常勤医を置いておかないと基準を満たすことが出来ないから常勤医が多いのです。（都会と比較してかなりの高額で雇います）

一般病棟にするためには、医師の数が更に足りません。病床数を抑えて効率の悪い経営しかできないので、療養型を選択していました。併設という形で。

これから、療養型を減らし、一般病棟にするには医師・看護師の争奪戦になるかもしれません。

また、常勤医の平均年齢がわかればもっと悲惨な状態が解るかもしれませんね。５０歳を過ぎているかも？（田舎の場合ですよ、うちの先生は、６８歳ですが、月に１８〜２０回の当直を熟してます、当直医が見つかりませんし、払うお金もありません。）

数字だけで判断する怖さをしらなければなりません。

本田先生は、実感として医師の不足を感じています。私も実感として医師の不足を感じます。また、数だけでは満足度とは無関係になりますしね。

よく歯科医師の過剰の状態（現在はそうらしい）を例に医師が過剰になれば、悲惨だと言う先生がおられますが、歯科医師の場合は単科ですし、当直を熟すなんて言うのは殆どないはず、殆どが開業医の話ですよね。医科でも、開業医は都会では過剰になりつつあるのかもしれません。また、特定の科においては今後その様になると思います。（この場合は、医師の技量ではなく、人気度で淘汰されるかも？）

別に統制をする必要はないと思います。過剰になれば、自然に淘汰されます。

これからは、地方の一般病棟が厚労省のねらい打ちになると考えられています。やっとの思いで療養型から一般病棟に変更したら今度は・・・、では、やる気が無くなりますよね。よく考えて移行しないといけません。

とにかく、少ない病院を更に減らそうとしていることに国民が気がつかないと、病気になっても入院はおろか、治療も受けられなくなるかもしれません。

削減することも大切ですが、高齢者が増えるこれからの期間は、税金等で乗り越えるように考えることも必要だと思います。

締め付けが厳しくなると、不正が（ちょっと言い過ぎかもしれませんが）横行する治療だってあり得ることですから。

未だに、不必要な検査・薬は多々ありますから・・・。この辺は、医師の道徳観に委ねられます。

ブログのコメント集２

本田先生のブログのコメント集２です。
かなりの長文ですが、読むとよく解ります。

医師不足の現状とその原因
医師資格者は年々増加しているはずです。しかし、不足感があるのは、開業医以外の勤務医が需給関係の中で不足しているからです。絶対的不足以外に、必要数の増加という問題も含んでいます。研修医が大量に研修病院に流れ込んでいますが、人数の割には役に立つ存在ではありません。むしろ教育スタッフの必要数増加のインパクトがあります。乾いたスポンジに水が吸い込まれる如く、都市の大病院に研修医と教育スタッフが吸収されています。多くの都市大病院は研修環境に優れますが、衆目の予想に反して労働環境は劣悪です。そこから医師がいずれ周辺地域に拡散することが期待されますが、多くは開業します。借金返済が大変で、開業しないだろうと推測する人もいますが、過当競争を覚悟で開業していきます。したがって、勤務医は増加しません。医師資格者の総数が増加しても、女性医師の増加が相殺しています。労働環境の劣悪さが女性の労働を不可能にしています。妊娠出産を経験しない（未婚の？）女性医師のみが勤務医をしていると考えても、おおよそ間違いはありません。志のある女性医師は、多くが開業します。この現状を眺めていますと、結局医師の自由な移動や職場選択の自由（基本的人権）を基に、医師全体が集団的に医療行政に非武装抵抗運動をしているとも言えます。
医師は、勤務場所や開業の自由を権利として、労働環境や賃金を検討して、自ら人生を選択するようになって来ました。他業種と比較すれば本来当然の現象ですが、医局制度（一種の徒弟制度）が壊れて、医師が自由な選択をするようになった原因は何でしょうか。
私事ですが、地方の民間病院から都市研修病院へ転勤し、教育スタッフを期待されました。給与は大きく減少し、労働環境はやや劣悪でした。そこで頑張る動機は、人間的つながりと医局制度でした。しかし、その糸は切れて、別の地方民間病院を自由選択し就職しました。糸が切れる原因は、多くの医師に共通であると推定します。研修医制度によって、卒業後直ちに医局を離れて民間病院に出るので、徒弟制度が崩壊を始めました。臓器別医局再編成も教授の権威失墜を招き、医局崩壊に拍車をかけました。研修医の教育スタッフ充実のため、医局が低賃金の労働環境劣悪な都市病院へ、地方病院の勤務医を派遣しようとしたため、反逆して開業する医師が増加しました。全ての病院で安全対策や機能評価、電子カルテ、営業利益追求や経営努力などで、医師に要求する業務が拡大したため、病院のIT化が期待する合理化に反して（衆目の予想に反して）、勤務医の労働環境と労働効率は悪化しています。このため病院勤務医を辞めたいと思う医師（開業志望）が増加しています。今後は開業医の過当競争が、病院勤務医でない勤務医（生命保険会社その他の会社や保健所勤務）（外国勤務）を増加させると推定します。
現状では、医局の糸が切れたのは、新研修医制度世代と50歳を超える世代です。30歳から40歳代の勤務医は悩んでいるところです。本当の医局崩壊は今後やってきます。それが病院医療の崩壊に繋がることは明らかで、厚生労働省が意図した以上に、介護型療養病床の減少よりも早く、一般病床が減少するでしょう。私は地方の研修病院でない、2次救急病院でもない民間病院が生き残れるような、そんな医療制度になることを望んでいますが、厚生労働省には期待できないでしょう。厚生労働省の医療費削減の方法は、とりあえず介護療養病床の削減で、本当の目標は一般(急性期)病院および一般病床の削減であると思います。ですから保険点数は常に病院経営の限界まで絞り、誘導政策には飴を用意します。この政策の中で病院経営は限界ぎりぎりであり、病院は医師の労働環境改善よりも、ITに資本投下します。看護師は診療報酬に影響します（お役所の誘導）ので、給与や労働環境を改善して採用しますが、今後も医師の労働環境は改善するはずがありません。厚生労働省は、むしろ勤務医削減により急性期病床の削減を実現しようとしていると思います。お役所は医療環境の変化を医師個人の選択の責任にしようとしていますが、実際はお役所の狙い通りの現象が起こっていると思います。このまま推移しますと地方にあまり病院がなかった、戦前の医療状況に戻るような感じがします。これから診療所の医療保健制度をまるめのDPCにしたら、開業医も減少して外国に流れるかもしれません。医師の非武装抵抗運動は、そんな方向に行くかもしれません。医師の生きがいは人を救うことで、対象が何も日本人でなければならないことはないでしょうし、（待遇が良ければ）世界に羽ばたくことは良いことでしょう。母性保護のない、女性蔑視の社会や、労働基準法を無視するような精神論で物事を乗り切ろうとする社会、ハイリスク・ハイリターンを否定する社会、多様な考え方を否定する、戦前の軍国主義の日本のような社会は否定しても良いのではないでしょうか。

(DPC医療から逃げ出した医師 　2006/12/22 19:44

ＤＰＣというのは、簡単に言うと「一つの病気対して、治療方法はいくつかあっても、標準的な治療をすると仮定して報酬を決めていること」（？）です。要するに、風邪だったら５０００円という様に。ですから、病院は出来るだけ費用を掛けないように薬・検査を減らします。医療費の削減に繋がるわけです。デメリットは必要な治療が成されない可能性もあると言うことです（基本的には有り得ませんが）。結局病院の持ち出しが多くなり、病院の経営は圧迫され続けると思われます。

本題に帰って、医師は治療することを一番に考えます。これは、全ての医師に言えることです。これから外れる医師は殆どいません。

診察の対応方法が悪い医師とか、横柄な医師とか、は間々います。自分の健康を顧みず頑張っている医師も多くいます。

しかし、現在は昔と違って環境が悪くなり、医師の思惑とは別に医療が悪くなっているのも実情です。対岸の火事と思わずに、自分のことと考えて、コメントし、何かしら変えていかないと、私達の子供達は、ひょっとすると、まともな治療を受けることが（少なくとも、貧乏人は）出来なくなると思います。

私は、医師の味方ではありません。両親はひょっとすると医療ミスでなくなったかもしれないと常々思っています。（見落としと、勘違いがあった）だからといって、医師を責めることはしませんでした。それも医療です。絶対は有り得ません。

ベルトコンベアーに乗っている患者を診るときは、見落としもあり得るからです。環境を変えて、もっとじっくり患者と向き合う時間があれば、ミスも減ります。予防にお金を使うのも結構ですが、こういう事にもお金をかけられるように行政は指導するべきです。

私は、自分の子供達がまともに医療や福祉が受けられるようにしたいと思っています。

ブログコメント集！！

本田先生のブログのコメントより。

先生の弁をお借りすればすでに立ち去ったサボタージュ組です。
僻地公立病院で外科系医長をしていましたが、医局派遣医師の減少にあい業務量の多さ、一人医長状態が慢性的に続き後任が増えるあてもないためすぱっとドロッポしました。
現在都会の療養型病院でのんびりくらしています。
給与はあまり変わりませんし、当直のストレスもなく子供にも良い就学機会を与えることができました。ついでに言うと田舎の公立学校は絶望的にだめです。（わたしも田舎高校出ですが）
地方都市では県庁所在地以外で適正な医療や文化的生活を営むのはもうむりではないでしょうか？
私の周りにもドロッポ組が実感として増えています。
以前は私自身もあまりよく思っていなかったドロッポ生活も、これがあたりまえの人間らしい生活なんだと思えるようになりました。
奴隷同然の待遇ではすばらしい志もぽきっと折れるでしょう。

(桃太郎 　2006/12/13 10:03)

厳しいコメントですが、実情にかなり近いと思います。
医師も家庭があり、職業＝医者ですが、サラリーマン化するのはしょうがないのでしょう。

また、地方と都市部とを同じ報酬体系にするのも問題になるのかもしれません。といって、これ以上複雑に仕組みをするのではなく、地方の施設に補助をするということです。

医療に限らず、教育・福祉共に地方と都市部ではそのような違いを埋める行政がなければ、いけないと思います。農業・漁業無しに人間は生きていけないのです。もっと大事に地方を応援する政策が必要です。

小泉内閣がそれをぶちこわしたのです。今やっと解ってきたのではないでしょうか？都会のお役人は何も解ってくれません。

桃太郎さんのコメントに納得できる部分があります。私も地方都市で診療をしています。田舎の市民が都市部と同じレベルの医療環境を要求するのは無理です。教育、交通など様々なサービスで田舎に住んだまま都会並みを要求すればハイコストになります。もちろん田舎の住人は所得水準が低いので負担能力はありません。結局税金などにより都市部の人に負担してもらうしかありません。田舎の年寄りが居ながらにして何でも持って来いと言って、都市部の若者に負担させている気がします。地方に医師が不足していると言いますが、地方の老人患者の子供たちも田舎を嫌って帰ってこないことが多いのです。皆が嫌がっているのに若手医師だけ地方に分配しようとするのは無理がある気がします。

(田舎の精神科医 　2006/12/13 13:26）

若手医師だけに分配するのが無理ならば、中堅医師にも頑張って貰わなければいけないでしょ。簡単なことではないかもしれませんが、しなければいけないことです。

医師の偏在を殊更に強調する方が多いですが、偏在して、多く医師がいるから潰れた病院は有りませんが、足りなくて潰れた病院は存在するのです。簡単な論理でしょ。医師はいくら居ても病院は潰れないんです。

医師を増やすことはそんなに問題があると思いません。過剰でも全然構わないのです。

医療トータルの報酬が一定あるいは、減少する中で分母が増えると・・・、っていう論理は今は止めませんか？

少子化で、医師が余るというのは足りない期間より少ないですよ。（医師に定年が有れば・・・。）

病院も淘汰されるものかも知れません。それと、医師も淘汰されるようにならないと、患者にとって良い環境は出来にくいと思います。

私の病院の医師は、少なくても淘汰されるべき人間かと思います、残念ながら・・・。
（患者さんより自分を優先しますので）

みんなで考えてみませんか？

本田先生のブログで取り上げた資料です。
本田先生は、分かり易いデータで医師不足を訴えています。

　平成16年度厚生労働科学特別研究「医師需給と医学教育に関する研究」報告書
　　主任研究者　国立保健医療科学院　政策科学部　長谷川敏彦　平成17年3月31日

　はじめに
　医師需給に関する報告書をここに上梓したい。
（中略）
　思い起こせば7年前、厚生省から医師需給の井形委員会に支援の研究を依頼され、研究を開始したものの、あまり委員会の報告書の結論には貢献できず、申し訳なく思って来た。そこで今回は、前回の分析の蓄積を用いて、何とかお役に立てればと思ってこの研究を開始した。しかしそれは安易な考えであった。医師需給をめぐる国内外の状況はこの6年間にがらっと変わってしまったからである。

　国際的にはこれまで「医療の効率性、特に医療費の削減を目指す観点から医師数を規制する」政策が主流であったものが、「安全や質の確保から必要な医師を増やすべき」という政策基調に大転換していることが判明したからであった。また国内的にも「国民の安全や質への要望は高く」、「医師の地域偏在の問題から東北・北海道地域での医師不足」が大きく取り上げられ、「診療科としても小児を筆頭に、麻酔科等不足が目立つ診療科」が取り上げられて世論を騒がせている。

　これまで医師需給の分析が、国内国外を通して「大雑把に人口当たり医師数と需要の分析」で事足りていたが、「医療の安全や質を考慮した上で地域や診療科の偏在をも分析」する必要がある状況になっている。したがって最近国際的にも提案されているモデルも、これまでとは発想の異なるものもあり、少なくとも用いる変数の種類は以前のものとは比較にならないほど複雑になっている。
（後略）

それに対してのコメントです。

毎年の新卒医師が7625名、医師数の増加は死亡する医師がいるため4000名弱です。
70歳を過ぎると医師として働いていない実態があり、高齢者であるほど開業医が多く、若い人ほど勤務医の確率が高くなります。
新研修制度が始まって都市を中心とした急性期大型病院へ医師が集中していますし、地方の公立病院と比較して労働条件が良いため継続して同じ形態の病院で勤務を続ける傾向が推測されます。
開業医は過剰ですから投下資本の回収率が低いと考えられており、資産を有しない若い医師が早期に開業するとは考え難いためです。
今までは大学医局に研修が集中していたためにストレート研修の医師が医局人事で労働条件が悪い地方公立病院や老人病院へ出向していましたから実績を積むと開業していく悪循環がありました。
新研修制度になって労働条件の良い病院へ医師が集中しているのですから長期間勤務医として働くことが予測され、競争の中で産科、小児科などに進む医師も増えると思われます。
日本の医療がアクセス優先で保険上の一般病床数が多いことが医師不足の原因の一つでもありますから、選ばれない労働条件の悪い病院が淘汰されていく中で勤務医の不足は改善していきます。
急性期大型病院の中で労働条件の良い病院が生き残り、医師の過不足が調整されていくはずです。

(○○正○ 　2006/12/18 14:38）

この方は地方のやや僻地（市外です）の病院は潰れると良いと思っているらしい。
いま、病院数は多いですか？

ただでさえ、十分時間をかけて貰えず（有名病院は患者数が多い）、いらいらするのに、更にそこだけしか無くなると患者が集中するではありませんか？それが答えですか？

私は、貴方には診て欲しくない！！でも、そこしかなかったら不幸にも診て貰わなければならない。嫌だ！！

患者にも選択権が欲しい！！医療費が削減させられるというのは、医療機関を淘汰することか？

と、・・・熱くなります。冷静に行きましょう。

労働条件の悪い病院が淘汰されるようにするのではなくて、仕組みで労働条件を変える努力をするべきです。貴方の病院は、収益の悪い科は閉鎖し、収益の良い科だけで運営してますよね。小児科・産科・婦人科は基本的に無いですよね。メインは透析でしたよね。

収益の悪い科が無くなるように仕組みを変えてからでないと、労働条件は変わりませんよ。良く考えてコメントするべきです。

みんなで変えましょう！！

今回も本田先生のブログより引用です。

　10月30日のブログ「過重労働を強いられる勤務医、なぜ定年後も働く？」でも触れましたが、医師数を常勤換算（FTE：Full-Time-Equibalent、フルタイム勤務の医師1人として換算）で早急に再計算して、日本の医療現場の医師不足の実態を明らかにすることは、医師不足（≒勤務医不足）解決の必要最低条件です。

　最近のブログのやり取りで、医師を安易に増やすと医師の給与がさらに下がるという懸念も見受けられますが、私は、ほとんどの勤務医は給与で悩んでいるのではないと思います。押し寄せる目の前の患者さんの診療を断るわけにもいかず、当直明けもなく働き、故意でなくてもミスすれば逮捕されるかもしれないという緊張感−−心身共に疲れ果てているのだと思います。

　この追い詰められた心理状態を、現場をご存じない方にどうすればご理解いただけるのか、また「立去り型サボタージュ」を食い止めるために現場で何ができるのか。急性期病院で働く者として、本当に悩ましい毎日を送っています。

様々な先生の意見をこのブログでも紹介しましたが、普通に考えて、また、普通の医師は本田先生の意見に少なからず賛成すると思うのですが・・・。

報酬全体を医師数で除すると考えると、確かに平均報酬は分母が増えると減ります。これが、一部の医師の言っている「給与が減るから医師を増やすな」に繋がっているのかもしれません。

そのこと自体は間違ってはいませんが、報酬が減る分、勤務時間も減る訳で、個人的に考えると多く報酬を貰い人は、当直・超過勤務を増やせば（今まで通りする）報酬は変わらないのです。

また、安易な個人開業も仕組みで抑えるなど（別に名案が有るわけではありませんが）考えて、個人開業医師が法外な（？）報酬を得ているといったことを是正すれば良いのでは？

変えていこうとしなければ、物事は変わりません。批判は後で良いのです。

変えてみて、悪ければ、また、変えれば良いのです。

主導権がお役人にある以上今以上の改悪が続くと思います。

みんなが一致団結して、変えていきましょう、個人のことだけ考えず、もっとマクロに考えましょう。