医療従事者のつぶやき

医療クライシス ６

今日は、医療崩壊でお馴染みの小松秀樹氏よりの引用です。

◇医事紛争、冷静対処を--虎の門病院泌尿器科部長・小松秀樹氏

　日本の人口１０万人あたりの医師数はＯＥＣＤ（経済協力開発機構）加盟国平均の３分の２で、絶対数が少ない。このため、救急など責任の重い勤務医を中心に、猛烈に働かざるを得ない状況に追い込まれている医師がいる。地方の中核病院を担っている医師もそうだ。

　ただし、午後５時には病院を後にする医師もいる。医師養成には時間がかかり、医師不足の当面の解決には、そういう医師にもう少し責任を負ってもらうか、子育てなどで休職している医師に復帰して負担の少ない医療を担当してもらうよう努力する必要がある。

　臨床研修も、もう少し研修医が経験を積める形に変えるべきだ。病院によっては、お客さん扱いで、診療チームの一員として医療に参加していない。治療を早く多く体験すれば、医師として長く戦力になり、医師不足を補う。患者も、教育病院では学生や研修医が一定の診療をすることを受け入れる必要がある。

　医師が社会や患者とのあつれきをなるべく避けられる環境を整えることも、医師不足の歯止めになる。医療事故の紛争が増えているが、医師と患者の対立を助長しない解決を図るべきだ。

　医療では、患者の数％に合併症などの「有害事象」が起きることは避けられない。患者や家族が不信を感じた時には、科学的に調査し、調査結果を説明して、一定の条件に当てはまる有害事象を公平に補償することが大事だ。補償対象は、すべての疾病が治癒可能でないという根本を踏まえて決める必要がある。

　医事紛争では、しばしば当事者が感情的非難の対象となる。しかし、医療事故の多くはシステムに問題があり、冷静に考える必要がある。医師個人への過剰な責任追及を繰り返していると、誰も勤務医を引き受けなくなるだろう。

小松先生は、具体的に改善案を提案されています。

それに対しての、政府の回答を期待します。

「言っていることはわかるが、・・・」政治家の常套句です。分かるなら、行動しなさい！！

動かないなら、政治家を辞めなさい！！

今回の選挙は、年金問題がクローズアップされていますが、本質的な部分（公務員・政治家等の年金など）の討論は先送り、貰える筈の年金を貰うだけのことをこれ程公約にしないといけないのでしょうか？

医療・福祉・介護・少子化問題が一番でないでしょうか？

生きていけなければ、他の問題なんて発生しないではないでしょうか？

戦争は、絶対しない。

自分の食べ物は自分で供給出来る。輸入に頼りすぎです。基本に返って暮らせるようにして下さい。

本題に返って、一番大切で、私達が一番接する可能性の高い勤務医（地方の中核病院を担っている医師）が現場から立ち去っているのです。

彼等が十分満足して働ける環境を早急に考え実施して下さい。

医療クライシス ５

本日は、長谷川京子氏、山崎麻美氏より引用です。

女性医師が現場を離れるのは、もったいないコトです。

現場に復帰できるようにしないと、医師不足は加速度的に早まると思います。

　◇ワークシェアで選択肢−−篠ノ井総合病院小児科医師・長谷川京子氏

　０４年から、もう１人の女性医師（パートナー）と日替わりで出勤するワークシェアリングをしている。患者は連名の主治医として受け持ち、外来診療や病棟での勤務をする。夜間や休日の呼び出しに備えて待機するオンコールも２人で１人分を担当。原則として平日に２日は休めるので余裕ができ、３人の子どもと接する時間が増えて母親同士の友人もできた。

　女性医師には事実上、仕事と家庭の二者択一の選択肢しかなかった。仕事を続けても非常勤で外来診療をする程度で、子育てや家事をしながら常勤で働くのは困難だ。大学の小児科で同期の女性６人のうち、今も常勤なのは自分を含め２人だけで、４人は結婚や出産などで一線を退いた。

　医師の経験を十分に生かせなくなるのは惜しい。特に産科や小児科は、出産・育児経験のある女性医師が果たせる役割は大きい。私たちの取り組みで、新たな選択肢を示せたと思う。ただ、若手の医師は立場上、言い出しにくい面もあるので、ワークシェアリングを実施する病院には、雇用条件や勤務形態を交渉できる第三者をコーディネート役として置くべきだ。

　しかし、パートナーを探すのは難しく、約２年かかった。大学から候補者に打診しても、非常勤の方がいいと断られたりした。今のパートナーは、他県から地元に戻る際に大学へ勤め先の紹介を依頼してきたため、偶然見つかった。今後は、片方の事情で２人とも仕事を続けられなくなる可能性もある。

　このため、ワークシェアリングのほか、フレックスタイム導入などで、勤務形態を選べるようにすれば理想的だ。育児や介護をすることが必要になるかもしれないのは男性医師も一緒で、女性医師だけでなく医師全体の問題として働き方を考える必要があると思う。

病院内でのワークシェアリングの実行は勿論大事です。
そして、家庭でのワークシェアリングも大事だと思います。

女性医師に限らず、共稼ぎの家庭では、家庭内のワークシェアリングが大事です。

　◇女性医師復職がカギ−−国立病院機構大阪医療センター副院長・山崎麻美氏

　女性医師は確実に増えている。医師国家試験の合格者は３割強が女性。当センターでも同様で、研修医だと約５割も占める。だが、結婚や出産を機に職場を離れると、元の職に戻れないことがほとんどだ。今後、医師不足に拍車がかかることが懸念される。

　女性医師が離職するのは、妊娠や出産のための制度がなく、子どもを預けられる施設がないからだ。休職制度があっても「他の先生に迷惑がかかる」と、ほとんど利用しない。子どもができた時点で、医師を続けるのは無理と決めつけられ、３歳までは育児に専念しなければならないと思い込んでいる人も多い。

　女性医師の復職は、医師不足解決の大きな鍵だが、進歩する技術や知識に対する不安が障害になっている。当センターは、不安を取り除き、働きやすい職場作りを目指して「女性医師勤務環境改善プロジェクト」をスタートさせた。再就職のための支援コースを設け、経験年数や休職期間などキャリアに応じた研修メニューを用意した。現在、２人が利用している。

　さらに女性は、子育てのため、夜勤や当直に入るのが難しい。そこで、子どもが学校から帰る時間に家にいられるよう、週の何日かは早く切り上げ、残りの日は遅くまで働いてもらったり、当直後は半日休みにしたりするなど、就労時間の柔軟化を積極的に取り入れた。夜間対応できる保育所も近く設置する。女性医師が働きやすい職場環境を作れば、男性医師の負担も減るなどメリットは大きい。

　こうした改善は、やる気さえあれば、どこの病院でもできる。出産や子育ての経験を女性医師がキャリアとして生かせば、もっと患者本位の医療ができる。女性医師がよりよく働ける職場環境の形成こそ医療の質の向上には必要だ。

共通して言えることは、医師を増やさないと今の現場の状態では、休めば、他の医師に迷惑がかかり、復帰する気力がなくなってしまいます。

やはり、医師の定数を増やす努力はしないといけないでしょう。

半分冗談ですが、パートで勤務が出来るようになれば良いかもしれません。

医療クライシス ４

今日は、松丸正氏・武見敬三氏からの引用です。

　◇残業代求める訴訟も−−過労死弁護団全国連絡会議代表幹事・松丸正氏

　医師の過労死や過労自殺を４件担当したことがある。いずれも、職場で信頼され、良い医療を目指していた医師たちだった。そういう人たちが、自分の健康を顧みずに仕事し、倒れる現状を深刻に考える必要がある。過労は医療事故にもつながる。良い医療のため、医師にも自分たちの労働条件を見直してほしい。

　医師の労働現場では、超過勤務の歯止めが崩れている。厚生労働省の調査では、平均的な労働時間は週６３・３時間。法定労働時間は週４０時間で、週２０時間以上の超過だ。「過労死ライン」である月８０時間の時間外労働をも超える。他職種で平均して過労死ラインを超える職場はあまりない。

　時間外労働の歯止めの一つが、労働基準法３６条に基づく「３６協定」だ。時間外労働や休日労働をさせるには、労使が３６協定を結ぶ必要がある。ところが、協定がない病院、協定で定めた時間外労働時間を守らない病院、月１５０時間の時間外労働を認める協定を結んだ病院などがある。

　また、宿日直は、同法の労働時間や休日の規定を適用しなくていい勤務形態で、厚労省は「宿直は週１回、日直は月１回を限度」などの基準で宿日直を許可している。だが、最高裁は０２年、ビル管理会社従業員の泊まり勤務について、仮眠中も電話に直ちに対応することを義務付けていることなどから、仮眠時間も労働時間に当たると判断した。この判例に従えば、急患への対応が必要な医師の宿日直も労働時間として扱うことになる。

　改善するには医師を増やすしかない。厚労省は医師増に消極的だから、宿日直について厳しく指導するものの、解決策がなく中途半端な対応になっている。厚労省を動かすため、医師が団結して一斉に残業代を求める裁判を起こすやり方もあるのではないか。

医師を増やして、労働条件を改善するしかないと思います。
際限なく医師を増やすことは、無理ですが（財源が無い）、財源を増やすことをせず論ずることは、もう意味のないことだと思います。

財源を増やす努力と国民の協力、そして、何より、利益を出している金融機関よりがっぽり捻出させることが大事です。

そして、医療費の削減（これは、上記のコトがきっちり出来た上で）となる筈です。無駄な検査や投薬は厳に戒めるべきです。

そうすることによって、医師の増加分のコストを吸収させる努力をしましょう。

◇勤務実態把握が必要−−副厚生労働相・武見敬三氏

　医師の宿日直の基準は、一定の医療行為が伴うことは想定しているが、切れ目なく患者を診察するような昼間と同様の業務は認めていない。そして、それに見合う割増賃金を払うことになっている。問題は、基準が守られているのか、基準の設定自体が実態に見合っているのかだ。

　０３〜０４年に５９６の医療機関を監督、指導した結果、４３０カ所で労働関連の法令違反があり、２４９カ所は宿日直の許可基準を満たしていなかった。是正指導で一定の改善効果は出ているが、勤務医がどんな職場環境や労働条件のもとで仕事をしているのか、もう少し詳細な把握が必要だ。

　もし、宿日直が実質的に昼間と大して変わらない労働環境にあるなら、宿直明けに外来診療や手術をすることが医療安全上問題はないのかを議論し、改善していくべきだ。そうなると必要な医師数も変わり、医師の需給バランスの議論にもつながる。診療報酬の財源確保が必要になる。今までこういう議論に真剣に取り組んでこなかった。それが、勤務医を燃え尽きさせる過酷な状況を作った背景にあると思う。

　厚生労働省医政局には、医師の需給バランスについて、従来の調査の仕方がおかしいのではないかと言っている。調査のあり方自体を調査するよう求めており、職場実態調査の準備に入っている。また、労働基準監督署は労働条件の観点から医療機関を指導監督しているが、医政局とは連携していない。旧厚生省と旧労働省が合併したのだから、連絡を密にして取り組んでいきたい。

　現状は医師が不足している。先進国として医療安全も考慮した勤務体系を考えたい。今の体制で国民の医療を守っていくことができていないなら、どこに問題があるか、現実を直視して解決しないといけない。

今更ながらと思いますが、武見氏が言っているなら、ちゃんと実行させて欲しいものです。

毎年毎年、無駄なアンケートを色々な省庁が行っていますが、同じコトを書かせないで！！

勤務医の調査は勤務医に聞けば直ぐに分かるでしょ。何故、聞かないの？

どこに問題があるか、現実を直視して解決しないといけない。

本当に知りたいなら、勤務医に聞きなさい！！

医療クライシス ３

今日は、林雅人氏より引用です。

　◇診療科ごとに定員を−−日本病院会地域医療委員長・林雅人氏

　「プライマリーケア（初期診療）をよく学ばせ、どの診療科に行っても最低限のことはできるように」という新医師臨床研修制度の考え方は理解できる。最近は専門医志向の人が多く、プライマリーケアを志望する人は少ない。開業医でも、必ずしも学んでいるわけではない。激務といわれている診療科からの医師離れや、勤務医不足が生まれているが、プライマリーケアを重視する理念には賛成だ。

　しかし、新制度では２年間の研修で各診療科を回るうちに、どの科が楽かが分かり、厳しい科は避けられるようになった。昔はどの診療科も、科の重要性を学生に説明して説得し、学生も説得に乗って入ってくれた。現在でも、本人の希望だけで進む診療科が決まる点は変わらない以上、熱意のある医師が新人を勧誘するしか方法はない。

　指導医にも力のある人と、そうではない人がいるが、力のある人は新しい医師をたくさん集めている。指導医は自分の診療科に興味を持ってもらえるように若い医師を教育しなくてはいけない。

　私は学生に「自分の興味の持てる科に行くべきだ」と教えている。今は激務だったり注目されていない診療科でも、１０年後２０年後にどうなっているかは誰にも分からない。

　診療科間の偏在が起きるのは、そもそも医師が足りないから。主に小児科や産科、麻酔科の医師が足りないと言われているが、他にも不足している科はある。国はどの科にどれぐらい医師が必要なのかを把握し、科ごとに不足医師数を明確にしなくてはいけない。そのうえで、医師を増やし、科ごとの定員を設定すべきだ。定員を決めれば、あふれた医師は他の科へ行く。厳しい診療科でも、医師数が確保され休めるようになれば、やりがいや興味を感じる人は必ずいる。

大学入試と同じように、いきたくても定員があれば、いけないというのも有りだと思います。

違う目で見ると、全員が行きたいところにいけて、資質を確かめから再振替するという方法もあるかもしれませんが・・・。

全国・地方で診療科目に定数を設けないと偏在は解決出来ません。
楽なところにいくのは止められません。

魅力のある診療科目にいきたいのは当たり前のことですが、必要な診療科目を満たさないと困るのは、国民なのです。国が率先して変えないと出来ません。

職業の自由もありますが、最後は、産科・小児科の医師になる気のない学生（定数を決め、卒業までに専門を決めるとして）は、国費で学ばせられないと判断しないといけないとも思います。

どちらにしろ、診療科目でこれ程差があるというのが問題であると思います。
その様にしているのも、国民なのですが・・・。

医療クライシス ２

昨日の続きです。

今日は、吉村博邦氏より引用です。

　激務の科が敬遠されるのは、先輩医師の疲弊した姿を見るためだろう。当直がない、週末は休めるといったＱＯＬ（生活の質）が重視される。研修ではさまざまな科を細切れで回り、一つ一つの科は１〜３カ月程度見るだけ。どの科も深くやればやりがいはあるのに、少し見るだけでは大変さばかり目に付く。

　北里大の一般外科には毎年７〜８人の新人医師が入っていたが、今年は１人。それも辞めそうだったのを引き留めた。若手が入らないと先輩医師はさらに疲弊し、辞めて開業する人も出て悪循環になっている。医師は国費をかけて養成するのだから、診療科を選択する際、欧米のように領域別に定員があり、厳しい訓練を積み、専門医の試験を受けて初めて一人前の医師（専門医）になれる仕組みも一考に値する。

＜略＞

中小規模の病院は、医師を育てられる診療科が限られる。あらゆる診療科の医師を育てるには、研修施設を大学病院はじめ大きな病院に絞ることが必要だ。

研修病院を絞ることもやはり、必要だと思います。

一部診療科目に関して指導医が良くても、一般に総てにおいて基準以上の病院というのは、どの程度あるのでしょうか？

大学病院では、何故いけないのでしょうか？

普通に疑問です。

また、絶対にしなければいけないことは、診療科目毎に定員を作ることです。

そして、専門性をいうならば、専門医になる過程をしっかりと作り、権威あるモノにして下さい。

私のしっている医師は、もともと麻酔科医だったのが、少し、研修して開業医になった時は、整形外科でした（その当時、一番儲かっていたので）。

不思議なことではありませんが、ちょっと・・・？です。